Фибриллярный гломерулонефрит/ иммунотактоидная нефропатия

Представлены особенности клинической картины, патогенеза и лечения фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии.

Формирование представлений о новых клинико-морфологических формах поражения почек в нефрологии сегодня во многом определяется расширяющимися возможностями методов исследования, прежде всего морфологического и молекулярно-генетического. Вместе с тем нельзя исключать, что эволюция хронических заболеваний почек связана также и с непрерывно увеличивающимся числом экзогенных факторов (вирусы, токсины, лекарственные препараты и их метаболиты), при определенных обстоятельствах индуцирующих их возникновение. В настоящее время клиницисту-нефрологу следует быть готовым к ведению пациентов, страдающих хроническими нефропатиями, еще 10–15 лет описанными только в виде отдельных клинических наблюдений; сама возможность их существования в качестве самостоятельных вариантов почечного поражения была предметом дискуссий. К таковым относится и фибриллярный гломерулонефрит (иммунотактоидная нефропатия), первое сообщение о котором было опубликовано E. Rosenmann и M. Eliakim в 1977 г. [1]. Авторы наблюдали сочетание нефротического синдрома с почечной недостаточностью у 45-летней женщины; при электронной микроскопии образца ткани почки, полученной при биопсии, были выявлены электронно-плотные депозиты в виде свободно, беспорядочно лежащих фибрилл, диаметр которых составлял 10 нм. Отмечена экспансия мезангия, в нем обнаружились депозиты IgG, IgM и С3 фракции комплемента. Фибриллярные депозиты не окрашивались Конго красным, в связи с чем в данной публикации их назвали “амилоидоподобными”. Клинические признаки и серологические маркеры системных заболеваний у пациентки отсутствовали. Три года спустя M.M. Schwartz и E.J. Lewis (1980) [2] констатировали наличие аналогичных электронно-плотных депозитов, состоящих из микротрубочек и, в отличие от описания E. Rosenmann и M. Eliakim [1], организованных в параллельно расположенные пучки. В течение 7 лет у пациента сформировалась хроническая почечная недостаточность; клинических и серологических признаков системных заболеваний при этом отмечено не было. Для обозначения сочетания нефротического синдрома с названными изменениями почечной ткани был предложен термин “иммунотактоидная гломерулопатия”, отличающийся, таким образом, от других форм почечного поражения, при которых могут быть обнаружены фибриллярные или микротубулярные гломерулярные отложения (амилоидоз, криоглобулинемия, парапротеинемии и системная красная волчанка).

В 1983 г. опубликована работа J.L. Duffy et al. [3], содержащая результаты клинико-морфологического анализа 8 пациентов, страдавших гломерулонефритом с фибриллярными депозитами, локализовавшимися в мезангии и на гломерулярной базальной мембране. Обследованная авторами группа была представлена 6 мужчинами и 2 женщинами в возрасте от 26 до 64 лет – как и в первых описаниях, преобладали больные среднего (30–5 лет) возраста. У 6 пациентов отмечена артериальная гипертензия (максимальные величины систолического АД достигали 260 мм рт. ст.), у всех регистрировалась гематурия (у 2 – макрогематурия), у большинства – гипекреатининемия и снижение клиренса эндогенного креатинина. У всех обследованных пациентов экскреция белков с мочой превышала 1 г/сут, у 4 – достигала нефротического уровня. Исследование было ретроспективным, в связи с чем не у всех пациентов результаты соответствующих диагностических тестов были доступными в полном объеме. Вместе с тем подавляющее большинство больных демонстрировали отрицательные сывороточные титры антистрептолизина О, криоглобулинов, нормальные показатели белковой электрофореграммы крови и отсутствие белка Бенс–Джонса. У пациентов были обнаружены антинуклеарные антитела в следовых титрах. Клинические признаки системных заболеваний у всех пациентов отсутствовали. Характерными чертами почечного поражения, выявленными при светооптической микроскопии, оказались расширение мезангия и накопление мезангиального матрикса, интенсивно окрашивавшегося при PAS-реакции. Степень расширения мезангиального пространства кореллировала с клинической тяжестью почечного процесса, также сопряженной с наибольшей выраженностью утолщения гломерулярной базальной мембраны. У части больных отмечен коллапс отдельных капиллярных петель почечного клубочка, у всех – перигломерулярный фиброз; вовлечение тубуло-интерстиция отражало поздние стадии и тяжелое течение заболевания. В образцах ткани почки 6 пациентов обнаружены полулуния, за исключением одного из них, у которого они выявились в 13 из 16 клубочков; их число было небольшим. Наиболее характерным результатом иммуногистохимического исследования почечной ткани оказалось гранулярное свечение IgG, легких цепей каппа и лямбда, а также фракций комплемента С3 и С4. Наличие электронноплотных фибриллярных депозитов было констатировано в мезангиальном пространстве на гломерулярной базальной мембране, у 1 больного – и на тубулярной базальной мембране тоже. Ширина этих депозитов составила от 3 до 20 нм, максимальная длина достигала 1500 нм. В исследовании J.L. Duffy et al., таким образом, были сформулированы основные признаки фибрилляр...

*