Фибромиалгия: новое о международных критериях диагностики и тактики ведения пациентов

В статье обсуждается актуальная проблема дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся синдромом фибромиалгии. Перечислены «старые» и новые критерии клинической диагностики фибромиалгии. Подчеркнуто, что грамотная клиническая оценка для уточнения причин болевого синдрома имеет большее значение, нежели дополнительная диагностика. Диагноз ФМ может быть установлен в условиях учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на основании оценки соответствия критериям The American College of Rheumatology (ACR, 2010 г.) при условии нормальных результатов объективного осмотра и рутинных лабораторных тестов, исключающих другие заболевания. Указаны основные группы заболеваний, которые надо иметь в виду во время диагностического поиска при подозрении на фибромиалгию: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринологические, гастроэнтерологические, инфекционные, онкологические заболевания, неврологические расстройства, нарушения психического здоровья, ятрогенная боль. Особое внимание уделено анкилозирующему спондилоартриту и миофасциальному болевому синдрому. Обсуждаются проблемы лечения фибромиалгии. Описаны свойства флупиртина (препарат Нолодатак®), позволяющие использовать его в сложных диагностических ситуациях, когда невозможно быстро установить точный нозологический диагноз заболевания, проявляющегося болевым синдромом.

Боль различной локализации и интенсивности – наиболее частая жалоба при обращении пациента к врачу. Болевой синдром нередко является основанием для рассмотрения диагностической версии о фибромиалгии (ФМ), которая может возникать самостоятельно или сопутствовать многим другим патологическим состояниям. Затруднения, присущие диагностике заболеваний, маской которых является ФМ, могут неблагоприятно повлиять на результаты лечения пациента, поскольку реально необходимая терапия может существенно отличаться от той, что была назначена по поводу ФМ (например, если по поводу Лайм-боррелиоза больной получает препараты для купирования боли, но отсутствует антибактериальная терапия). Возможны иные ситуации, когда пациенту назначают адекватное лечение по поводу, казалось бы, не вызывающего сомнений и подтвержденного лабораторными тестами заболевания (например, по поводу анкилозирующего спондилоартрита назначают длительный курс НПВП и глюкокортикоиды) в то время, когда на самом деле правильным является диагноз ФМ. В таких случаях назначенное лечение может не только не оказать должного эффекта, но и вызвать серьезные нежелательные явления. Во избежание диагностических ошибок важно проявлять настороженность при оценке статуса пациента с ФМ и тщательно проводить дифференциальную диагностику [1–4]. Но даже после того, как будет подтвержден диагноз первичного (ревматического, неврологического или иного) заболевания, сопровождающегося ФМ, не следует забывать о возможности существования ассоциированной ФМ, что может потребовать дополнительного внимания, поскольку ожидаемый результат от назначенной этиотропной и (или) патогенетической терапии может оказаться неудовлетворительным.

Проблема является междисциплинарной. На протяжении последних трех десятилетий в медицинской литературе обсуждают различные критерии дифференциальной диагностики ФМ, при этом дискуссия в основном касается того, является ли ФМ самостоятельным диагнозом или представляет собой некий синдром – важный или даже патогномоничный признак различных заболеваний. В настоящее время специалисты (ревматологи, неврологи и др.) в различных странах все чаще признают ФМ самостоятельной нозологической формой (в МКБ-10 она соответствует шифру M 79.7 в блоке XII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»), имеющей характерный «рисунок» боли, и обсуждают сложности гипердиагностики [5]. Распространенность ФМ, по данным A.P. Marques et al., достигает 6,6% [6]. В РФ такой диагноз используют по-прежнему не часто [7]. Основными факторами, способствующими сохранению диагностических сложностей в отношении ФМ, считают: 1) зависимость диагноза от того, как сам пациент рассказывает о своих жалобах; 2) отсутствие общепринятого диагностического «золотого» стандарта; 3) отсутствие биомаркеров заболевания [8].

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

В 1990 г. The American College of Rheumatology (ACR) были предложены вполне четкие критерии ФМ, которые были приняты во многих странах. Основной акцент сделан на диагностику ФМ как боли, сохраняющейся на протяжении более 3 мес, возникающей в левой и в правой половинах тела, выше и ниже уровня талии. Обязательное проявление ФМ – боль в области осевого скелета (в шейном отделе позвоночника или передней части грудной клетки, или в грудном отделе позвоночника, или в пояснице). Характерный симптом – двусторонняя боль в плечах и ягодицах. Второй важнейший критерий ФМ – возникновение боли по крайней мере в 11 из 18 «тендерных» точках (tender point) при надавливании на них с силой 4 кг (перечень упомянутых 18 точек доступен в статьях и справочниках). При наличии двух указанных выше критериев диаг­ноз ФМ считали подтвержденным. Наличие другого доказанного заболевания не исключало диагноз ФМ. Дополнительными важными проявлениям ФМ называли нарушение сна, утреннюю скованность, повышенную утомляемость, нарушение качества жизни, снижение повседневной активности, нарушение концентрации внимания, депрессивные и тревожные расстройства [9, 10].

В 2010 г. сотрудники ACR радикально переработали критерии диагностики ФМ. От пальпации «тендерных» точек было предложено отказаться (врачу, не занимающемуся специально данной патологией, довольно сложно запомнить и определить локализацию «тендерных» точек и отличить их от «триггерных» и «болевых»). Для диагностики ФМ рассчитали 2 количественных показателя: Widespread pain index (WPI) – «Индекс распространенной боли» и Symptom severity (SS) scale score – «Шкала выраженности симптомов» (табл. 1). К симптомам, наличие которых (за минувшую неделю) необходимо оценить, отнесли: 1) усталость, 2) неудовлетворённость качеством сна, 3) нарушение когнитивных функций. Кроме того, представили обширный перечень соматических симптомов, которые (за прошедшую неделю) должен учитывать доктор при проведении оценки по шкале SS: миалгия, синдром раздраженного кишечника, усталость, нарушение мышления и памяти, мышечная слабость, головная боль, боль (спазмы) в области живота, парестезии, онемение, головокружение, бессонниц...

О.В. Колоколов, А.М. Колоколова, И.В. Ситкали