Фибромиалгия: новое о международных критериях диагностики и тактики ведения пациентов

22.09.2017
600

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», г. Саратов

В статье обсуждается актуальная проблема дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся синдромом фибромиалгии. Перечислены «старые» и новые критерии клинической диагностики фибромиалгии. Подчеркнуто, что грамотная клиническая оценка для уточнения причин болевого синдрома имеет большее значение, нежели дополнительная диагностика. Диагноз ФМ может быть установлен в условиях учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на основании оценки соответствия критериям The American College of Rheumatology (ACR, 2010 г.) при условии нормальных результатов объективного осмотра и рутинных лабораторных тестов, исключающих другие заболевания. Указаны основные группы заболеваний, которые надо иметь в виду во время диагностического поиска при подозрении на фибромиалгию: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринологические, гастроэнтерологические, инфекционные, онкологические заболевания, неврологические расстройства, нарушения психического здоровья, ятрогенная боль. Особое внимание уделено анкилозирующему спондилоартриту и миофасциальному болевому синдрому. Обсуждаются проблемы лечения фибромиалгии. Описаны свойства флупиртина (препарат Нолодатак®), позволяющие использовать его в сложных диагностических ситуациях, когда невозможно быстро установить точный нозологический диагноз заболевания, проявляющегося болевым синдромом.

Боль различной локализации и интенсивности – наиболее частая жалоба при обращении пациента к врачу. Болевой синдром нередко является основанием для рассмотрения диагностической версии о фибромиалгии (ФМ), которая может возникать самостоятельно или сопутствовать многим другим патологическим состояниям. Затруднения, присущие диагностике заболеваний, маской которых является ФМ, могут неблагоприятно повлиять на результаты лечения пациента, поскольку реально необходимая терапия может существенно отличаться от той, что была назначена по поводу ФМ (например, если по поводу Лайм-боррелиоза больной получает препараты для купирования боли, но отсутствует антибактериальная терапия). Возможны иные ситуации, когда пациенту назначают адекватное лечение по поводу, казалось бы, не вызывающего сомнений и подтвержденного лабораторными тестами заболевания (например, по поводу анкилозирующего спондилоартрита назначают длительный курс НПВП и глюкокортикоиды) в то время, когда на самом деле правильным является диагноз ФМ. В таких случаях назначенное лечение может не только не оказать должного эффекта, но и вызвать серьезные нежелательные явления. Во избежание диагностических ошибок важно проявлять настороженность при оценке статуса пациента с ФМ и тщательно проводить дифференциальную диагностику [1–4]. Но даже после того, как будет подтвержден диагноз первичного (ревматического, неврологического или иного) заболевания, сопровождающегося ФМ, не следует забывать о возможности существования ассоциированной ФМ, что может потребовать дополнительного внимания, поскольку ожидаемый результат от назначенной этиотропной и (или) патогенетической терапии может оказаться неудовлетворительным.

Проблема является междисциплинарной. На протяжении последних трех десятилетий в медицинской литературе обсуждают различные критерии дифференциальной диагностики ФМ, при этом дискуссия в основном касается того, является ли ФМ самостоятельным диагнозом или представляет собой некий синдром – важный или даже патогномоничный признак различных заболеваний. В настоящее время специалисты (ревматологи, неврологи и др.) в различных странах все чаще признают ФМ самостоятельной нозологической формой (в МКБ-10 она соответствует шифру M 79.7 в блоке XII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»), имеющей характерный «рисунок» боли, и обсуждают сложности гипердиагностики [5]. Распространенность ФМ, по данным A.P. Marques et al., достигает 6,6% [6]. В РФ такой диагноз используют по-прежнему не часто [7]. Основными факторами, способствующими сохранению диагностических сложностей в отношении ФМ, считают: 1) зависимость диагноза от того, как сам пациент рассказывает о своих жалобах; 2) отсутствие общепринятого диагностического «золотого» стандарта; 3) отсутствие биомаркеров заболевания [8].

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

В 1990 г. The American College of Rheumatology (ACR) были предложены вполне четкие критерии ФМ, которые были приняты во многих странах. Основной акцент сделан на диагностику ФМ как боли, сохраняющейся на протяжении более 3 мес, возникающей в левой и в правой половинах тела, выше и ниже уровня талии. Обязательное проявление ФМ – боль в области осевого скелета (в шейном отделе позвоночника или передней части грудной клетки, или в грудном отделе позвоночника, или в пояснице). Характерный симптом – двусторонняя боль в плечах и ягодицах. Второй важнейший критерий ФМ – возникновение боли по крайней мере в 11 из 18 «тендерных» точках (tender point) при надавливании на них с силой 4 кг (перечень упомянутых 18 точек доступен в статьях и справочниках). При наличии двух указанных выше критериев диаг­ноз ФМ считали подтвержденным. Наличие другого доказанного заболевания не исключало диагноз ФМ. Дополнительными важными проявлениям ФМ называли нарушение сна, утреннюю скованность, повышенную утомляемость, нарушение качества жизни, снижение повседневной активности, нарушение концентрации внимания, депрессивные и тревожные расстройства [9, 10].

В 2010 г. сотрудники ACR радикально переработали критерии диагностики ФМ. От пальпации «тендерных» точек было предложено отказаться (врачу, не занимающемуся специально данной патологией, довольно сложно запомнить и определить локализацию «тендерных» точек и отличить их от «триггерных» и «болевых»). Для диагностики ФМ рассчитали 2 количественных показателя: Widespread pain index (WPI) – «Индекс распространенной боли» и Symptom severity (SS) scale score – «Шкала выраженности симптомов» (табл. 1). К симптомам, наличие которых (за минувшую неделю) необходимо оценить, отнесли: 1) усталость, 2) неудовлетворённость качеством сна, 3) нарушение когнитивных функций. Кроме того, представили обширный перечень соматических симптомов, которые (за прошедшую неделю) должен учитывать доктор при проведении оценки по шкале SS: миалгия, синдром раздраженного кишечника, усталость, нарушение мышления и памяти, мышечная слабость, головная боль, боль (спазмы) в области живота, парестезии, онемение, головокружение, бессонница, депрессия, запоры, боль в эпигастрии, тошнота, повышенная возбудимость, боль в грудной клетке, нарушение зрения, лихорадка, диарея, сухость во рту, зуд, хрипы в легких, синдром Рейно, крапивница, шум в ушах, рвота, изжога, язвы полости рта, потеря или изменение вкуса, судороги, сухость глаз, ощущение нехватки воздуха, потеря аппетита, эритема, фотосенсибилизация, снижение слуха, склонность к образованию гематом, алопеция, поллакиурия, боль при мочеиспускании, боль (спазмы) в области мочевого пузыря. В настоящее время в соответствии с рекомендациями ACR диагноз ФБ считают доказанным, если соблюдены 3 следующих условия: 1) WPI ≥ 7 и результат при оценке по шкале SS ≥5 или WPI = 3–6 и результат при оценке по шкале SS ≥ 9; 2) симптомы сохраняются на определенном (указанном в п. 1) уровне на протяжении по крайней мере 3 мес; 3) не выявлено другое заболевание, наличие которого может объяснить возникновение боли [11].

В 2011 г. группа специалистов предложила модифицировать критерии диагностики ФМ, предложенные ACR в 2010 г., с тем, чтобы адаптировать их для использования в практическом здравоохранении и при клинических исследованиях. Основным отличием стала замена врачебной оценки соматических симптомов, перечень которых был весьма громоздким, на использование опросника, в котором пациент должен сам указать, возникали ли у него на протяжении прошедших 6 месяцев: 1) головная боль, 2) боль в нижней части живота, 3) симптомы депрессии. Такая модификация позволила создать опросник, при помощи которого пациент может самостоятельно производить расчет WPI и оценку по шкале SS [12].

В 2015 г. была предложена шкала Polysymptomatic distress (PSD) – «Полисимптомный дистресс» (ПСД), разработанная на основе оценки переменных, предложенных ранее в качестве критериев диагностики ФМ специалистами ACR (WPI и оценка по шкале SS). ФМ может быть диагностирована, если оценка по шкале PSD превышает 12 баллов. По мнению авторов, шкала PSD полезна для определения влияния полисимптомного дистресса на весь спектр связанной с болью клинической патологии, а не только для диагностики ФМ. Определены категории тяжести полисимптомного дистресса: отсутствует (0–3), легкий (4–7), умеренный (8–11), тяжелый (12–19) и очень тяжелый (20–31). Категории PSD оказались клинически значимы и позволяют классифицировать симптомы ФМ при различных заболеваниях, а также более эффективно проводить дифференциальную диагностику [13].

В 2016 г. группа исследователей опубликовала результаты сравнения новых критериев ФМ, разработанных специалистами ACR, при использовании их докторами (версия ACR 2010 г.) и пациентами (версия ACR 2011 г.). Результаты свидетельствуют о том, что WPI и оценка по шкале SS валидны как при врачебном осмотре, так и при самооценке пациентами. Они позволяют определить диагноз ФМ независимо от существования любого коморбидного состояния. Однако авторы предостерегают от «механического» применения указанных критериев ФМ, наличие которых само по себе еще не является достаточным для диагностики ФМ, и для полной оценки состояния пациента. Для окончательного диагноза необходимо исключить болезни, существование которых может объяснить боль иными причинами [14].

При определении тактики ведения пациента, страдающего ФМ, необходимо внимательно относиться к сбору анамнеза, оценке результатов общего врачебного осмотра и общих клинических исследований, поскольку выявленные изменения, не входя в противоречие с формальным критериям ФМ, могут указать на альтернативный диагноз и потребовать пересмотра назначенного лечения [1–4].

Диагнозы, которые наиболее часто скрываются под маской ФМ, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) системные воспалительные (ревматические) заболевания, 2) «неревматические» скелетно-мышечные болезни, 3) другие «неревматические» соматические заболевания (эндокринологические, гастроэнтерологические, инфекционные, онкологические заболевания), 4) неврологические расстройства, 5) нарушения психического здоровья, 6) ятрогенная боль (вызванная применением лекарственных средств) [8].

Существует определенная последовательность диагностических мероприятий, необходимых при выявлении ФМ, что позволяет оптимизировать диагностический поиск в сложных случаях [1–4]. В дальнейшем (при наличии показаний) могут потребоваться более сложные и узко направленные исследования. Вначале (шаг 1) необходимо оценить локализацию боли, например, с помощью диаграммы боли. Если боль действительно является распространенной, то следует продолжить опрос (шаг 2) в отношении выявления дополнительных симптомов, связанных с нарушением сна, усталостью и когнитивной дисфункцией. Положительные ответы позволяют идентифицировать состояние больного как ФМ. После этого (шаг 3) должны быть изучены симптомы, связанные с поражением других системам и органов, сведения о системных заболеваниях, семейном анамнезе и психическом здоровье, а также проведен скрининг для оценки уровня тревоги и депрессии, например, с использованием Patient Health Questionnaire (PHQ-4).

Следует обратить внимание на сроки начала и темп развития симптомов заболевания, а также на факторы, усиливающие и уменьшающие выраженность боли. Характер боли может меняться, а пациенты по-разному описывают боль (боль при сходных заболеваниях одни описывают как «грызущую», другие – как «жгучую»). Необходимо иметь в виду, что некоторые пациенты с ФМ могут испытывать значительную скованность, хотя длительно сохраняющаяся скованность, конечно, считается признаком системного воспалительного процесса. При оценке анамнеза и данных общего врачебного осмотра могут быть полезны «Желтые флаги», указывающие на ФМ (табл. 2) [8].

Даже если у пациента уже сложилось собственное мнение о том, что его жалобы вызваны ФМ или, возможно, ранее ФМ была заподозрена другими врачами, этот диагноз не во всех случаях должен приниматься безоговорочно. Может потребоваться обследование, в том числе направленное на исключение структурной патологии суставов, мышечной, неврологической или эндокринной патологии. Затем дополнительное обследование может быть расширено в случае получения настораживающей информации. Однако для проведения предварительной клинической оценки рекомендуют использовать ограниченный перечень рутинных исследований [8].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На ранних стадиях системного воспалительного заболевания (СВЗ) пациенты могут жаловаться на боль во всем теле. Однако с течением времени обычно проявляются типичные клинические и лабораторные признаки основного заболевания. С другой стороны, нельзя переоценивать значимость результата какого-либо одного из лабораторных тестов (например, С-реактивный белок), свидетельствующего об отклонении от нормы. Как правило, это не является достаточным условием диагностики СВЗ. Поражение суставов является отличительной чертой многих СВЗ, однако у некоторых больных «суставные» симптомы могут быть менее выражены, нежели ФМ, но и в таких случаях при более внимательном осмотре или сборе анамнеза можно обнаружить другие признаки СВЗ. Клинические проявления ранних стадии ревматоидного артрита (РА), системной красной волчанки (СКВ), синдрома Шегрена, смешанного заболевания соединительной ткани, склеродермии и анкилозирующего спондилоартрита (АСА) могут быть похожи на ФМ. В ряде случаях ФМ сопутствует СВЗ, ухудшая качество жизни больного. Следует также помнить, что у пациента, ранее заболевшего ФМ, впоследствии нельзя исключить развитие СВЗ независимо от ФМ [15-17].

Отдельного внимания заслуживает анкилозирующий спондилоартрит (АСА). Дифференциальная диагностика АСА и ФМ в настоящее время становится особенно актуальной, поскольку современные критерии диагностики АСА включают ревматическое поражение мягких тканей в форме энтезита (энтезопатии) и позволяют диагностировать заболевание без выраженных рентгенологических изменений. АСА, ранее известный как заболевание, встречающееся в основном у мужчин и приводящее к формированию «бамбукового позвоночника», в настоящее время проявляется в менее грубых формах, одинаково часто поражает мужчин и женщин и может быть диагностирован в отсутствие явных признаков сакроилеита. Согласно критериям The Assessment of SpondyloArthritis (ASAS), АСА классифицируют как периферический или аксиальный. Фактически периферические формы АСА могут быть диагностированы у пациентов с проявлениями энтезита при наличии некоторых других признаков, среди которых псориаз, воспалительные заболевания кишечника или семейный анамнез, отягощенный по АСА. Пациенты с АСА не всегда могут точно локализовать боль в позвоночнике. Энтезит клинически выражается в местной болезненности в области прикрепления связок к костям, что можно перепутать с «тендерными» точками, характерными для ФМ. Если энтезит затрагивает несколько участков и не сопровождается синовитом, его проявления могут быть истолкованы как ФМ. Так же, как и при ФМ, больные АСА могут испытывать усталость, нарушение сна и депрессию. Клиническая схожесть между ФМ и ранними проявлениями АСА может оказаться столь значительной, что только МРТ позвоночника и крестцово-подвздошных суставов позволит отличить эти состояния. В некоторых случаях определить, имеется ли у пациента сочетание СВЗ и ФМ или все клинические проявления обусловлены исключительно СВЗ, не представляется возможным вовсе. Между тем эта информация имеет важное значение для определения тактики лечения пациента. «Красные флаги», отличающие АСА от ФМ, включают постепенное начало боли, особенно у пациентов моложе 45 лет, боль во второй половине ночи с ухудшением к раннему утру, облегчение боли при физических упражнениях, скованность по утрам более часа. Распространение боли аксиально также более характерно для АСА. Указание на псориаз, увеит или воспалительные заболевания кишечника может свидетельствовать в пользу АСА. В план обследования дополнительно к МРТ позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений необходимо включить исследование С-реактивного белка и человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) B27, изменение которых служит подтверждением диагноза АСА [18-21].

Миофасциальный болевой синдром (МФС) – регио­нальное мышечное болевое расстройство, характеризующееся наличием типичных скрытых и активных триггерных точек, которые представляют собой дискретные фокальные области повышенной ирритации, обычно расположенные в пределах группы скелетных мышц или фасциях мышц. МФС может возникать в любой области тела, но наиболее часто в различных отделах позвоночника. Подобно ФМ, диагноз МФС основывается исключительно на данных врачебного осмотра. Не существует лабораторных или рентгенологических данных, верифицирующих МФС. Патогенетическое различие между ФМ и МФС очевидно: боль при ФМ обусловлена главным образом центральной сенситизацией и является дисфункциональной, при МФС – поражением периферических структур и является ноцицептивной [22]. Однако некоторые авторы предполагают, что периферическая ноцицепция является важным генератором боли при ФМ [23,24]. В частности, H.Y. Ge et al. показали, что участки «тендерных» точек у пациентов с ФМ являются фактически триггерными точками и поэтому могут функционировать как генераторы периферической боли [25]. «Красные флаги», свидетельствующие об МФС: боль локализована и более выражена в области шеи, плеча и нижней части спины; имеет место ассоциация триггерных точек. Однако надо заметить, что оценка триггерных точек разными экспертами может оказаться неодинаковой [26].

К эндокринным и метаболическим заболеваниям, которые могут имитировать ФМ, относят гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалию и дефицит витамина D [27, 28]. Все эти состояния могут проявляться не­определенными жалобами на боль и усталость в теле, но для каждого из них существуют четкие критерии, наличие которых позволяет определить соответствующий диагноз. Наиболее часто ФМ ассоциируется с аутоиммунным тиреоидитом Hashimoto. Обсуждается не только связь между ФМ и гиповитаминозом D, но и возможности лечения ФМ витамином D [29].

Целиакия среди множества прочих симптомов включает миалгию и артралгию, которые могут имитировать ФМ [30].

Развитие ФМ после инфекционного заболевания, чаще всего вирусного, – нередкое явление, но, как правило, на этом этапе идентификация возбудителя инфекции уже не требуется. Инфекционные заболевания, такие как Лайм-боррелиоз, вирусный гепатит С и ВИЧ-инфекция, могут проявляться симптомами, имитирующие ФМ. Необходимость тестирования в отношении этих инфекций должна определяться в соответствии с клиническими показаниями [31–33].

На ранних стадиях онкологических заболеваний может рассматриваться версия о диагнозе ФМ, особенно при неопределенном характере боли, сочетающейся с жалобами на усталость и общее недомогание. Со временем наличие онкологической патологии становится очевидным.

К неврологическим заболеваниям, проявляющимся ФМ, относят рассеянный склероз (РС), болезнь Паркинсона (БП) и периферические невро­патии. Частота и распространенность ФМ среди неврологических больных, по-видимому, несколько выше по сравнению с общей популяцией. Однако крайне маловероятно, чтобы диагноз, например, РС был установлен исключительно на основании проявлений, связанных с болью, без каких-либо других симп­томов и признаков поражения нервной системы.

Спинальный стеноз обычно проявляется очаговой неврологической симптоматикой – синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты и корешковыми расстройствами. Однако некоторые пациенты предъявляют жалобы только на боль. Патология позвоночного канала может быть визуализирована при помощи МРТ или КТ, косвенные признаки патологического процесса обнаруживают при рентгенографии. Однако результаты визуализации нередко плохо коррелируют с клиническими проявлениями, окончательный диагноз определяют на основании клинической картины заболевания [34–36].

Мышечные дистрофии и иные заболевания мышц в основном проявляются мышечной слабостью, однако в некоторых случаях возможен болевой синдром. Среди таких заболеваний миозит, дерматомиозит, макрофагический миофасцит, болезнь Pompe, болезнь McArdle, миотоническая дистрофия II типа, нейромиотония, миопатия, ассоциированная с дефицитом витамина D [37,38].

ФМ не может служить диагностическим критерием какого-либо психического расстройства. Однако распространенность психических расстройств, таких как тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство, у пациентов с ФМ выше по сравнению с общей популяцией. С другой стороны, психические расстройства оказывают негативное влияние на результаты лечения ФМ. По вышеуказанным причинам скрининг на предмет выявления психических расстройств рекомендован всем пациентам с длительно существующим или плохо поддающимся терапии болевым синдромом [1–3].

К лекарственным препаратам, прием которых способствует развитию боли (обычно в виде мультифокальной миалгии и артралгии), что требует проведения дифференциальной диагностики с ФМ, относят статины, опиоиды, некоторые химиотерапевтические агенты (ингибиторы ароматазы и бисфосфонаты). До 10% пациентов, получающих статины, сообщают о миалгии. В случае умеренной или тяжелой мышечной боли и (или) слабости рекомендуют прекратить прием препарата, патологические симптомы обратимы и должны исчезнуть в течение 2 мес [39–41]. При лечении высокими дозами опиоидов (иногда уже на ранней стадии терапии и даже при использовании низких доз) может возникать гипералгезия. Боль носит жгучий характер, может колебаться по интенсивности в течение дня и не обязательно имеет связь с отменой препаратов [42, 43]. Невропатия, вызванная химиотерапией, в основном проявляется очаговой невропатической симптоматикой, но в отдельных случаях может стать причиной ФМ. С другой стороны, у некоторых пациентов с предшествующей фоновой ФМ курс химиотерапии может спровоцировать более выраженное обострение ФМ. Ингибиторы ароматазы вызывают мышечно-скелетную боль у 50% женщин, заболевших раком молочной железы. В основном больные описывают боль в костях или суставах, однако общий характер боли в 20% похож на ФМ. Подобным образом воздействуют и бисфосфонаты [44, 45]. Полимиозит и другие болезни мышц зарегистрированы у больных, принимающих ингибиторы протонной помпы [46]. Красный флаг, указывающий на потенциальную связь между употреблением лекарств и ФМ, – внезапное начало многоочаговой боли в течение 1–2 мес после начала новой лекарственной терапии.

Известно, что ФМ может возникать коморбидно другим заболеваниям, отрицательно влияя на общий результат лечения и качество жизни пациентов. Наиболее часто ФМ сопутствует СВЗ, в том числе АСА (до 21%), РА (до 21%) и СКВ (до 37%). Сочетание АСА и ФМ, например, ассоциируют с большим количеством энтезитов, более высокой активностью АСА и более грубыми функциональными нарушениями. Такие ситуации могут быть ошибочно интерпретированы как недостаточный контроль или низкая приверженность к лечению основного заболевания [47, 48]. На ранних стадиях БП пациенты, испытывающие скованность, могут жаловаться на боль. В исследовании G.L. Defazio et al., Negre-Pages et al. показано, что многие пациенты с БП и в дальнейшем страдают от боли [49, 50]. ФМ, подобно симптомам БП, может развиваться постепенно, при этом у пациентов нарастают усталость и нарушение настроения. В случаях, когда в дебюте заболевания моторные проявления БП незначительны, наличие ФМ может привести к отсроченной, иногда на несколько лет, диагностике БП [49—51]. Нейропатическая боль, хотя и отличается локализацией в дистальных отделах конечностей и жгучим характером, может быть похожа на ФМ. В исследовании U. Yilmaz et al. при опросе пациентов с наследственной невропатией со склонностью к параличам от сдавления боль в трети случаев по критериям соответствовала ФМ [52]. Актуальна дискуссия по поводу ассоциации ФМ и невропатии с поражением тонких волокон. По мнению N. Uceyler, C. Sommer, это два самостоятельных заболевания, другие считают невропатию тонких волокон основным патофизиологическим механизмом развития ФМ [53—55].

ЛЕЧЕНИЕ

Успех лечения ФМ зависит от точности диагноза. При корректно установленном диагнозе ФМ наиболее эффективны антидепрессанты, антиконвульсанты и анальгетики центрального действия. Существенную помощь могут оказать немедикаментозные способы терапевтического воздействия. В ситуациях, когда причина боли неизвестна, а ФМ является маской другого заболевания, длительный прием антидепрессантов, антиконвульсантов или опиоидных анальгетиков может оказаться неэффективным и небезопасным. В таких случаях наиболее адекватным, на наш взгляд, подходом к лечению является назначение флупиртина.

Группу препаратов Selective Neuronal Potassium Channel Opener (SNEPCO) – «Селективные активаторы нейрональных калиевых каналов» позиционируют как принципиально новый класс анальгетиков. Действительно, фармакодинамические характеристики прототипа SNEPCO – флупиртина (Нолодатак®), являющегося производным триаминопиридина, отличают его от любых других препаратов, используемых для купирования боли.

В основе механизма действия флупиртина – активация потенциалнезависимых калиевых каналов, это обеспечивает важный эффект – стабилизацию мембранного потенциала нейронов (например, клеток заднего рога спинного мозга). Ключевой механизм влияния флупиртина на ток ионов калия реализуется посредством его воздействия на систему регуляторного G-белка. Анальгетический эффект препарата обусловлен его влиянием на NMDA-рецепторы (непрямой антагонизм) и GABA- системы [56, 57].

Клинически флупиртин (Нолодатак®), с одной стороны, не оказывающий воздействия на ЦОГ, не обладает жаропонижающими и противовоспалительными свойствами и, следовательно, не вызывает побочных эффектов, присущих НПВП (увеличение риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы). Он не взаимодействует с адренорецепторами, серотониновыми, дофаминергическими, бензодиазепиновыми, центральными мускаринергическими или никотинергическими и опиатными рецепторами, поэтому не обладает нежелательными явлениями, характерными для опиоидных аналгетиков (эйфория, зависимость, привыкание и абстиненция, запоры). С другой стороны, Нолодатак®, являясь анальгезирующим ненаркотическим средством центрального действия, обладает миорелаксирующим и нейропротективным эффектами.

Следует отметить, что клинически значимый эффект развивается при использовании препарата Нолодатак® в концентрациях, не вызывающих токсического действия. Не менее ценно то, что при длительном (несколько месяцев и более) применении препарата Нолодатак® его анальгетический эффект может усиливаться. Считают, что Нолодатак® способен сдерживать развитие феномена «взвинчивания» (wind up), который заключается в прогрессивном увеличении потенциалов действия, генерируемых нейронами задних рогов в ответ на повторную стимуляцию С-волокон, – одного из механизмов формирования хронической и нейропатической боли. Особого внимания заслуживает информация о противосудорожном действии флупиртина [58].

Эффективность флупиртина доказана многочисленными плацебо-контролируемыми и сравнительными рандомизированными клиническими исследованиями.

В частности, R. Worz опубликованы сведения об уменьшении на 20—70% боли у пациентов с ФМ [59]. В сообщении A.L. Stoll сделан акцент на длительность достигнутого анальгетического эффекта – от 5 до 18 мес [60].

В исследовании M.A. Uberall et al. пациенты (n = 363) с умеренной интенсивностью боли принимали флупиртин (400 мг/сут), трамадол (200 мг/сут) или плацебо в течение 4 нед. Анальгетическая эффективность флупиртина оказалась сопоставима с таковой для трамадола и статистически значимо выше, чем у плацебо [61].

Представляют интерес результаты 8 рандомизированных контролируемых клинических исследований в отношении флупиртина. Эффективность и переносимость флупиртина в дозах 100–400 мг/сут сравнивали с плацебо и (или) активными компараторами. Для оценки эффективности было обследовано 1046 пациентов, для оценки безопасности – 1095 пациентов. Лечение флупиртином и активными компараторами привело к значительному снижению интенсивности боли по сравнению с исходным уровнем, начиная с 4-го (флупиртин) и 5-го дня (компараторы), и продолжалось до окончания периода исследования. Флупиртин был по меньшей мере столь же активен, как и активные компараторы, и показал лучший профиль переносимости. Пациентов, которые были вынуждены прекратить лечение из-за побочных эффектов, было статистически значимо меньше (7,1 против 11,7%, p = 0,013) [62].

J. Devulder изучен профиль безопасности флупиртина. Наиболее распространенными побочными эффектами, возникающими при терапии этим препаратом, являются сонливость, головокружение, изжога, головная боль, сухость во рту, усталость и тошнота. Такие события, как правило, являются умеренными, преходящими и обычно происходят в первые 6 мес терапии. Никаких клинически значимых изменений в лабораторных параметрах или жизненно важных признаках, включая артериальное давление, сердечный ритм, ЭКГ, функцию почек, гематологические и метаболические параметры, во время терапии флупиртином не наблюдалось. Однако у небольшого число пациентов были выявлены отклонения в тестах, оценивающих функцию печени [63].

Среди показаний к применению препарата Нолодатак® в первую очередь упомянута острая боль легкой и средней интенсивности, что позволяет широко назначать препарат неврологам, ревматологам, врачам общей практики и другим специалистам. Возможно длительное использование препарата в дозе от 200 до 600 мг/сут.

Уникальной особенностью препарата Нолодатак® является способность обеспечивать не только эффективное купирование острой боли, но и предотвращать ее хронизацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Конечно, ФМ может оказаться проявлением целого ряда заболеваний, что требует проведения дифференциальной диагностики. Грамотная клиническая оценка для уточнения причин боли имеет большее значение, нежели дополнительная диагностика. Обширный «диагностический поиск» с обилием ненужных и дорогостоящих исследований и привлечением множества «узких» специалистов обычно затрудняет своевременную диагностику и адекватное лечение. Диагноз ФМ может быть установлен в условиях учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на основании оценки соответствия критериям ACR при условии нормальных результатов объективного осмотра и рутинных лабораторных тестов, исключающих другие заболевания. В случаях, когда возникает обоснованное подозрение в отношении какой-либо иной болезни, проявляющейся болью, необходимо направить пациента к профильным специалистам для решения конкретных и адекватно сформулированных вопросов.

Описанное выше сочетание свойств препарата Нолодатак® выглядит очень привлекательным и особенно ценно в сложных диагностических ситуациях, когда невозможно быстро установить точный нозологический диагноз, а в некоторых ситуациях возникают затруднения при определении локализации и характера боли, что значительно увеличивает опасность хронизации боли.

Список литературы

  1. Ablin J.N., Amital H., Ehrenfeld M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of the fibromyalgia syndrome
  2. Eich W., Hauser W., Arnold B. et al. Fibromyalgia syndrome. Definition, classification, clinical diagnosis and prognosis
  3. Fitzcharles M.A., Ste-Marie P.A., Goldenberg D.L. et al. Canadian Pain Society and Canadian Rheumatology Association recommendations for rational care of persons with fibromyalgia. A summary report // J Rheumatol. 2013; 40: 1388-1393.
  4. Macfarlane G.J., Kronisch C., Dean L.E. et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia // Ann Rheum Dis. 2017; 76: 318-328.
  5. Wolfe F., Walitt B. Fibromyalgia is over-diagnosed in the general population // Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 3043-3044.
  6. Marques A.P., Santo A.S., Berssaneti A.A. et al. Prevalence of fibromyalgia: literature review update // Rev Bras Reumatol. 2016; pii: S0482-5004(16)30174-7.
  7. Стороженко О.Н., Лесник О.М., Макбет Д., Макфарлайи Г. Хроническая генерализованная боль в теле: частота в популяции и связь с ментальными расстройствами личности. Научно-практическая ревматология. 2002;2:54.
  8. Hauser W., Perrot S., Sommer C. et al. Diagnostic confounders of chronic widespread pain: not always fibromyalgia // PAIN Reports. 2017; 2(3): e598.
  9. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee // Arthritis Rheum. 1990; 33(2): 160-172.
  10. Данилов А.Б. Диагностика и лечение фибромиалгии. Лечащий врач. 2012;5:30–4.
  11. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity // Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62(5): 600-610.
  12. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia // J Rheumatol. 2011; 38(6): 1113-1122.
  13. Wolfe F. Editorial: the status of fibromyalgia criteria // Arthritis Rheumatol. 2015; 67(2): 330-333.
  14. Wolfe F., Fitzcharles M.A., Goldenberg D.L. et al. Comparison of Physician-Based and Patient-Based Criteria for the Diagnosis of Fibromyalgia // Arthritis Care Res (Hoboken). 2016; 68(5): 652-659.
  15. Fitzcharles M.A., Boulos P. Inaccuracy in the diagnosis of fibromyalgia syndrome: analysis of referrals // Rheumatology (Oxford). 2003; 42: 263-267.
  16. Fitzcharles M.A., Esdaile J.M. The overdiagnosis of fibromyalgia syndrome // Am J Med. 1997; 103: 44-50.
  17. Perrot S., Dieude P., Perocheau D., Allanore Y. Comparison of pain, pain burden, coping strategies, and attitudes between patients with systemic sclerosis and patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional study // Pain Med. 2013; 14: 1776-1785.
  18. Ablin J.N., Eshed I., Berman M. et al. Prevalence of axial spondyloarthropathy among patients suffering from fibromyalgia – an MRI study with application of the ASAS classification criteria // Arthritis Care Res (Hoboken). 2016. doi: 10.1002/acr.22967.
  19. Baraliakos X., Maksymowych W.P. Imaging in the diagnosis and management of axial spondyloarthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016; 30: 608-623.
  20. Roussou E., Ciurtin C. Clinical overlap between fibromyalgia tender points and enthesitis sites in patients with spondyloarthritis who present with inflammatory back pain // Clin Exp Rheumatol. 2012; 30(6 suppl 74): 24-30.
  21. Sepriano A., Landewe R., van der Heijde D. et al. Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: a final analysis // Ann Rheum Dis. 2016; 75: 1034-1042.
  22. Tough E.A., White A.R., Richards S., Campbell J. Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome – evidence from a review of the literature // Clin J Pain. 2007; 23: 278-286.
  23. Clauw D.J. Fibromyalgia: a clinical review // JAMA. 2014; 311: 1547-1555.
  24. Fernandez de Las Penas C., Arendt-Nielsen L. Myofascial pain and fibromyalgia: two different but overlapping disorders // Pain Manag. 2016; 6: 401-408.
  25. Ge H.Y., Wang Y., Danneskiold-Samsoe B. et al. The predetermined sites of examination for tender points in fibromyalgia syndrome are frequently associated with myofascial trigger points // J Pain. 2010; 11: 644-651.
  26. Schneider M.J. Tender points/fibromyalgia vs. trigger points/myofascial pain syndrome: a need for clarity in terminology and differential diagnosis // J Manipulative Physiol Ther. 1995; 18: 398-406.
  27. Ahmad J., Tagoe C.E. Fibromyalgia and chronic widespread pain in autoimmune thyroid disease // Clin Rheumatol. 2014; 33: 885-891.
  28. Wintermeyer E., Ihle C., Ehnert S. et al. Crucial role of vitamin D in the musculoskeletal system // Nutrients. 2016; 8: 319.
  29. Yong W.C., Sanguankeo A., Upala S. Effect of vitamin D supplementation in chronic widespread pain: a systematic review and meta-analysis // Clin Rheumatol. 2017. doi: 10.1007/s10067-017-3754-y.
  30. Aziz I., Dwivedi K., Sanders D.S. From coeliac disease to noncoeliac gluten sensitivity; should everyone be gluten free? // Curr Opin Gastroenterol. 2016; 32: 120-127.
  31. Hsu V.M., Patella S.J., Sigal L.H. «Chronic Lyme disease» as the incorrect diagnosis in patients with fibromyalgia // Arthritis Rheum. 1993; 36: 1493-1500.
  32. Kozanoglu E., Canataroglu A., Abayli B. et al. Fibromyalgia syndrome in patients with hepatitis C infection // Rheumatol Int. 2003; 23: 248-251.
  33. Wormser G.P., Weitzner E., McKenna D. et al. Long-term assessment of fibromyalgia in patients with culture-confirmed Lyme disease // Arthritis Rheumatol. 2014; 67: 837-839.
  34. Burgstaller J.M., Schuffler P.J., Buhmann J.M. et al. Is there an association between pain and magnetic resonance imaging parameters in patients with lumbar spinal stenosis? // Spine (Phila Pa 1976). 2016; 41: E1053-1062.
  35. Mader R., Novofastovski I., Rosner E. et al. Nonarticular tenderness and functional status in patients with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis // J Rheumatol. 2010; 37: 1911-1916.
  36. Mader R., Verlaan J.J., Buskila D. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: clinical features and pathogenic mechanisms // Nat Rev Rheumatol. 2013; 9: 741-750.
  37. Gesquiere-Dando A., Attarian S., Maues De Paula A. et al. Fibromyalgia-like symptoms associated with irritable bowel syndrome: a challenging diagnosis of late-onset Pompe disease // Muscle Nerve. 2015; 52: 300-304.
  38. Lucia A., Nogales-Gadea G., Perez M. et al. McArdle disease: what do neurologists need to know? // Nat Clin Pract Neurol. 2008; 4: 568-577.
  39. Bays H. Statin safety: an overview and assessment of the data – 2005 // Am J Cardiol. 2006; 97: 6C-26C.
  40. Mosshammer D., Schaeffeler E., Schwab M., Morike K. Mechanisms and assessment of statin-related muscular adverse effects // Br J Clin Pharmacol. 2014; 78: 454-466.
  41. Rabar S., Harker M., O’Flynn N., Wierzbicki A.S. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance // BMJ. 2014; 349: g4356.
  42. Harris R.E., Clauw D.J., Scott D.J. et al. Decreased central mu-opioid receptor availability in fibromyalgia // J Neurosci. 2007; 27: 10000-6.
  43. Hayhurst C.J., Durieux M.E. Differential opioid tolerance and opioid-induced hyperalgesia: a clinical reality // Anesthesiology. 2016; 124: 483-488.
  44. Borrie A.E., Kim R.B. Molecular basis of aromatase inhibitor associated arthralgia: known and potential candidate genes and associated biomarkers // Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13: 149-156.
  45. Laroche F., Coste J., Medkour T. et al. Classification of and risk factors for estrogen deprivation pain syndromes related to aromatase inhibitor treatments in women with breast cancer: a prospective multicenter cohort study // J Pain. 2014; 15: 293-303.
  46. Clark D.W., Strandell J. Myopathy including polymyositis: a likely class adverse effect of proton pump inhibitors? // Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 473-479.
  47. Bello N., Etcheto A., Beal C. et al. Evaluation of the impact of fibromyalgia in disease activity and treatment effect in spondyloarthritis // Arthritis Res Ther. 2016; 18: 42.
  48. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia // J Rheumatol. 2011; 38: 1113-1122.
  49. Defazio G., Berardelli A., Fabbrini G. et al. Pain as a nonmotor symptom of Parkinson disease: evidence from a casecontrol study // Arch Neurol. 2008; 65: 1191–1194.
  50. Negre-Pages L., Regragui W., Bouhassira D. et al. Chronic pain in Parkinson’s disease: the cross-sectional French DoPaMiP survey // Mov Disord. 2008; 23: 1361-1369.
  51. Toda K., Harada T. Prevalence, classification, and etiology of pain in Parkinson’s disease: association between Parkinson’s disease and fibromyalgia or chronicwidespread pain // Tohoku J ExpMed. 2010; 222: 1-5.
  52. Yilmaz U., Bird T.T., Carter G.T. et al. Pain in hereditary neuropathy with liability to pressure palsy: an association with fibromyalgia syndrome? // Muscle Nerve. 2015; 51: 385-390.
  53. Caro X.J., Winter E.F. The role and importance of small fiber neuropathy in fibromyalgia pain // Curr Pain Headache Rep. 2015; 19: 55.
  54. Uceyler N., Sommer C. Objective evidence that small-fiber polyneuropathy underlies some illnesses currently labeled as fibromyalgia // PAIN. 2013; 154: 2569.
  55. Uceyler N., Zeller D., Kahn A.K. et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome // Brain. 2013; 136(pt 6):1857-1867.
  56. Perovic S., Pialoglou P., Schroder H.C. et al. Flupirtine increases the levels of glutathione and Bc1–2 in hNT (human Ntera/D1) neurons: mode of action of the drug–mediated anti–apoptotic effect // Eur J Pharmacol. 1996; 12: 157-164.
  57. Jakob R., Krieglsteinet J. Influence of flupirtine on a G-protein coupled inwardly rectifying potassium current in hippocampal neurons // Br J Pharmacol. 1997; 122: 1333-1338.
  58. Sampath D., Valdez R., White A.M., Raol Y.H. Anticonvulsant effect of flupirtine in an animal model of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy // Neuropharmacology. 2017; 123: 126-135.
  59. Worz R. Flupirtine in chronic myofascial pain conditions // Fortschr Med. 1991; 109 (6): 158-160.
  60. Stoll A.L. Fibromyalgia symptoms relieved by flupirtine: an open-label case series // Psychosomatics. 2000; 41(4):371-372.
  61. Uberall M.A., Mueller-Schwefe G.H., Terhaag B.Efficacy and safety of flupirtine modified release for the management of moderate to severe chronic low back pain: results of SUPREME, a prospective randomized, double-blind, placebo- and active-controlled parallel-group phase IV study // Curr Med Res Opin. 2012; 28(10): 1617-1634.
  62. Ueberall M.A., Mueller-Schwefe G.H., Terhaag B. Efficacy and tolerability of flupirtine in subacute/ chronic musculoskeletal pain - results of a patient level, pooled re-analysis of randomized, double-blind, controlled trials // Int J Clin Pharmacol Ther. 2011; 49(11): 637-647.
  63. Devulder J. Flupirtine in pain management: pharmacological properties and clinical use // CNS Drugs. 2010; 24(10): 867-881.

Об авторах / Для корреспонденции

Олег Владимирович Колоколов, д.м.н., заведующий кафедрой неврологии ИДПО им. К.Н. Третьякова,
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского».
Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47. E-mail: kolokolov@inbox.ru

Анжелика Михайловна Колоколова, к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47. E-mail: kolokolov@inbox.ru

Инна Вадимовна Ситкали, аспирант кафедры неврологии ИДПО им. К.Н. Третьякова, ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47. E-mail: kolokolov@inbox.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь