Фибромиалгия: принципы диагностики и комплексной терапии

25.12.2018
66

Кафедра нервных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

В обзоре представлены данные об этиологии и патогенезе фибромиалгии, ее клинических проявлениях, современных критериях диагностики и рекомендациях по терапии, основанных на принципах доказательной медицины. В разделе, посвященном лечению заболевания, подробно рассмотрены как немедикаментозные, так и лекарственные методы с высокой степенью доказательности. Подтвержденная эффективность многопрофильных терапевтических программ свидетельствует о том, что методом выбора для лечения всех пациентов с фибромиалгией служит сочетание медикаментозного лечения, физической нагрузки и когнитивно-поведенческого компонента.

Фибромиалгия (ФМ) – это комплексное расстройство с распространенной хронической мышечно-скелетной болью, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, повышенной утомляемостью [1–6, 20, 24, 30]. Для болезни характерно наличие на теле болезненных участков, так называемых болевых точек. Женщины более подвержены развитию этой болезни, чем мужчины. ФМ – заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики. По данным статистики, ФМ страдают 2–5% населения. Однако, несмотря на распространенность, диагноз «фибромиалгии» в мире, в частности в России, ставится крайне редко. Это связано с необычными проявлениями болезни, недостаточной информированностью врачей и отсутствием четких диагностических критериев.

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. Еще в 1904 г. W. Gowers использовал понятие «фиброзит». Во второй половине ХХ в. одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что он представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов и вовсе не принимало во внимание эту патологию.

Современная концепция ФМ была создана H.A. Smythe и Н. Moldofsky в середине 1970-х гг. Они и ввели в оборот новый термин «фибромиалгия» [26]. Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые болевые точки (tender points), как характерный симптом ФМ. Кроме того, они установили, что у пациентов с ФМ часто наблюдаются нарушения сна.

Следующим этапом исследования ФМ стала разработка диагностических критериев заболевания Американской коллегией ревматологии (АКР), которые были опубликованы в 1990 г. [32]. Существенный прогресс в изучении ФМ был сделан после того, как исследователи пришли к выводу, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза заболевания.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при ФМ служит феномен центральной сенситизации [28, 30]. Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, что поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что центральная сенситизация может развиваться при нарушениях в центральной нервной системе (ЦНС) без периферического повреждения.

Таким примером служит как раз ФМ. То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и «реальным» нейробиологическим явлением, многим кажется маловероятным. Нередко пациентов с ФМ, у которых не обнаруживают периферических изменений, врачи рассматривают как симулянтов или больных истерией. Некоторые врачи в ситуациях, когда они не могут найти органической причины боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как «психосоматические и соматоформные расстройства». Однако сегодня убедительно показано, что центральная сенситизация, а также нарушение нисходящего (нор­адренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при ФМ не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием многочисленных стрессовых (физических и психических) факторов [20, 24, 28, 30]. К таким факторам относятся:

  • периферические болевые синдромы;
  • инфекции (парвовирус, вирус Эпштейна–Барр, клещевой боррелиоз, Q-лихорадка);
  • физическая травма (например, дорожно-транспортное происшествие);
  • психическое напряжение/эмоциональный стресс;
  • гормональные нарушения (гипотиреоз);
  • медикаменты;
  • вакцины.

Исследования ФМ последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов ФМ. Специальные исследования показали, что у пациентов с ФМ снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. Так, при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у пациентов с ФМ выявлено снижение уровня серотонина и его основного метаболита – 5-гидроксииндолуксусной кислоты, а также 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля – активного метаболита норадреналина [13]. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни

Список литературы

  1. Данилов А.Б. Фибромиалгия: новые возможности терапии. РМЖ. 2010; 18(16): 998–1003.
  2. Иваничев Г. А., Старосельцева Н. Г. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиалгический) синдром. Казань, 2002. 162 с.
  3. Калягин А.Н. Современные диагностические подходы при фибромиалгии. Современная ревматология. 2012; 1: 11–14.
  4. Колоколов О.В., Ситкали И.В., Шахпазов С.Ж., Колоколова А.М. Синдром хронической распространенной боли – новая междисциплинарнаяпроблема или компетенция врача общей практики. Фарматека. 2018; 5: 71–80.
  5. Табеева Г.Р., Короткова С.Б. Фибромиалгия (обзор). Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 2000; 100(4): 69–77.
  6. Чичасова Н.В. Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика, лечение. Терапевтический архив. 1994; 66(11): 89–92.
  7. Arnold L.M., Rosen A., Pritchett Y.L.et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005; 119(1-3): 5–15.
  8. Arnold L.M., Goldenberg D.L., Stanford S.B. et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007; 56 (4): 1336–44.
  9. Arnold L.M., Russell I.J., Diri E.W. et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain. 2008; 9: 792–805.
  10. Bennett M.I., Tai Y.M. Intravenous lidocaine in the management of primary fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pharmacol Res. 1995; 15(3): 115–9.
  11. Bennett R.M., Kamin M., Karim R. et al. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebocontrolled study. Am J Med. 2003; 114(7): 537-45.
  12. Bennett R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its development, current version, operating characteristics and uses. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23(5): S154–62.
  13. Borchers A.T., Gershwin M.E. Fibromyalgia: A Critical and Comprehensive. Review. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2015; 49: 100–51.
  14. Choy E.H.S., Mease P.J., Kajdasz D.K. et al. Safety and tolerability of duloxetine in the treatment of patients with fibromyalgia: pooled analysis of data from five clinical trials. Clin Rheumatol 2009; 28(9): 1035–44.
  15. Crofford L.J., Rowbotham M.C., Mease P.J. et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double- blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(4): 1264–73.
  16. Crofford L.J., Mease P.J., Simpson S.L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-months, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain. 2008; 136: 419–31.
  17. Grayston R., Czanner G., Elhadd K. et. al. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of small fiber pathology in fibromyalgia: Implications for a new paradigm in fibromyalgia etiopathogenesis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2018 Aug 23. pii: S0049-0172(18)30363-9.
  18. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain. 2009; 145(1-2): 69–81.
  19. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a metaanalysis. JAMA. 2009; 301(2): 198–209.
  20. Häuser W., Fitzcharles M.A. Facts and myths pertaining to fibromyalgia. Dialogues Clin Neurosci. 2018 Mar; 20(1): 53–62.
  21. Jones K.D., Adams D., Winters-Stone K. et al. A comprehensive review of 16 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988-2005). Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: 67–73.
  22. Macfarlane G. et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724.
  23. Mease P.J., Clauw D.J., Gendreau R.M. et al. The efficacy and safety of milnacipran for treatment of fibromyalgia: a randomized, double- blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol. 2009; 36 (2): 398-409.
  24. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol. 2005; 32 Suppl. 75: 6–21.
  25. Mease P.J., Russell I.J., Arnold L.M. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol. 2008; 35: 502–514.
  26. Smythe H.A., Moldofsky H. Two contributions to understanding of the «fibrositis» syndrome. Bull Rheum Dis. 1977; 28: 928–931.
  27. Staud R., Weyl E.E., Bartley E., Price D.D., Robinson M.E. Analgesic and anti-hyperalgesic effects of muscle injections with lidocaine or saline in patients with fibromyalgia syndrome. Eur J Pain. 2014 Jul; 18(6): 803–12.
  28. Staud R., Nagel S., Robinson M.E. et al. Enhanced central pain processing of fibromyalgia patients is maintained by muscle afferent input: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain. 2009; 145: 96–104.
  29. Straube S., Derry S., Moore R., McQuay H. Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis of efficacy and safety from company clinical trial reports. Rheumatology. 2010; 49: 706–715.
  30. Talotta R., Bazzichi L., Di Franco M. One year in review 2017: fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2017; 35 (Suppl. 105): S6–S12.
  31. Vitton O., Gendreau M., Gendreau J. et al. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol. 2004; 19 Suppl. 1: S27–35.
  32. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33(2): 160–72.
  33. Wolf F., Clauw D.J., Fitzcharles M.-A. et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom. Severity. Arthr Care Res. 2010; 62(5): 600–17.
  34. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J. Rheum. 2011; 38(6): 1113–22.
  35. Wolfe F., Fitzcharles M.A., Goldenberg D.L. et al. Comparison of Physician-Based and Patient-Based Criteria for the Diagnosis of Fibromyalgia. Arthr. Care Res. (Hoboken). 2016; 68(5): 652–59.
  36. Zijlstra T.R., Barendregt P.J., van de Laar MA.. Venlafaxine in fibromyalgia: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind trial

Об авторах / Для корреспонденции

Андрей Борисович Данилов, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет). Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, ГБУЗ «Московский клинический научный центр» ДЗМ. E-mail: nervkafedra@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь