Фиксированная комбинация доз абакавира/ламивудина как нуклеозидная основа схем антиретровирусной терапии первого ряда

В обзоре показана сравнительная эффективность, безопасность и переносимость абакавира/ламивудина в схемах антиретровирусной терапии. Исследования показали равную с комбинацией зидовудин/ламивудин вирусологическую эффективность, в том числе и у пациентов с исходной высокой вирусной нагрузкой. При этом у пациентов, принимавших абакавир, реже наблюдались анемия, тошнота, рвота, часто встречающиеся при приеме зидовудина. Исследования, сравнивающие схемы с фиксированными комбинациями доз абакавира/ламивудина и тенофовира/эмтрицитабина, показали, что вирусологическая эффективность схем, включающих абакавир, у пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой может быть снижена. Однако есть работы, которые опровергают это утверждение. Реакция гипечувствительности к абакавиру является основным серьезным нежелательным явлением. Тестирование на HLA В*5701 и назначение абакавира только при отрицательном результате теста позволяет избежать проявлений гиперчувствительности. Из-за противоречивых данных о связи приема абакавира с увеличением частоты инфаркта миокарда и сердечно-сосудистых заболеваний пациентам, имеющим другие риски заболеваний сердца и сосудов, абакавир назначают с осторожностью. Схемы с абакавиром/ламивудином не вызывают значительных метаболических нарушений и не оказывают негативного влияния на липидный обмен, функцию почек и минеральную плотность костной ткани.

В принятом UNAIDS глобальном плане по искоренению ВИЧ/СПИДа в мире к 2030 г. с помощью стратегии «Лечение как профилактика» говорится, что одними из условий успеха является реализация концепции 90/90/90, которая подразумевает, что в результате широкого охвата тестированием 90% всех ВИЧ-инфицированных лиц будет выявлено, 90% из них будет охвачено антиретровирусной терапией (АРТ), которая будет успешной (снижение вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл) у 90% пациентов [1]. Не вдаваясь в рассуждения об утопичности или реалистичности этой концепции, следует констатировать, что АРТ на данном этапе является не только средством сохранения жизни и здоровья людей, живущих с ВИЧ, но и может способствовать снижению числа новых случаев ВИЧ-инфекции, то есть является противоэпидемическим мероприятием. Современная АРТ должна обладать не только высокой эффективностью, но и быть максимально безопасной, удобной для приема, оптимальной по соотношению цена/эффективность/переносимость, чтобы обеспечить длительное (пожизненное) лечение большого количества людей с ВИЧ.

Протоколы по наблюдению и лечению людей, живущих с ВИЧ, разделяют первую и последующие (вторую, третью и т. д.) линии терапии, которые назначаются в случае неэффективности ранее проводимого лечения. В состав стандартной схемы первой линии лечения включается нуклеозидная основа – 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ). К нуклеозидной основе присоединяется третий препарат, которым может быть препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ), либо ингибитор протеазы ВИЧ (ИП), обычно «усиленный» (бустированный) ритонавиром (r), в некоторых случаях – ингибитор интегразы ВИЧ [2–7]. Схемы второй линии терапии, как правило, назначаются по этому же принципу, но с учетом результатов теста на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Существуют также так называемые схемы резерва («схемы спасения»), в которых обычно применяются нестандартные сочетания препаратов.

При выборе схемы АРТ (независимо от того, к какой линии она относится) предпочтение отдается применению комбинированных препаратов, в идеале содержащих в своем составе всю схему АРТ. Этот принцип относится и к формированию нуклеозидной основы (сочетания 2 препаратов из группы НИОТ). Предпочтительное использование нуклеотидной основы в виде препаратов с фиксированной комбинацией доз (ФКД) рекомендуется во всех ведущих протоколах и руководствах по лечению больных ВИЧ-инфекцией, так как это более удобно для пациентов и, как следствие, способствует высокой приверженности к АРТ [2–7]. Помимо применения комбинированных препаратов повышению приверженности способствует и снижение кратности приема препаратов. Так J.D. Willing и соавт. [8] показали, что схемы с однократным приемом имели существенное преимущество по продолжительности лечения первой схемой АРТ. К сожалению, данные утверждения основаны только на зарубежных ретроспективных исследованиях. Вклад ФКД препаратов и снижения кратности приема в улучшение приверженности российских пациентов изучен недостаточно, и требуются дополнительные исследования в отечественной когорте пациентов, хотя причин, по которым отечественная клиническая практика могла бы в этом плане отличаться от зарубежной, не видно.

Ограничением в использовании комбинированных препаратов могут быть ситуации, когда требуется коррекция доз препаратов, например, при снижении скорости клубочковой фильтрации.

В настоящее время в арсенале отечественного здравоохранения имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: зидовудин (ZDV) + ламивудин (3TC) или ZDV/3ТС, абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) или АВС/3ТС и тенофовир (TDF) + эмтрицитабин (FTC) или TDF/FTC. Специалисты ВОЗ отдают предпочтение препарату TDF/FTC [3–5]. Рекомендации, принятые в США (DHHS) в схемах первого ряда терапии в большинстве случаев регламентируют использование TDF/FTC, а ABC/3TC предлагается лишь в сочетании с новым ингибитором интегразы долутегравиром (DTG) или (при низкой вирусной нагрузке) совместно с эфавиренцем (ЕFV) или бустированным атазанавиром (ATV/r).

Специалисты Евросоюза в равной степени рекомендуют как ABC/3TC, так и TDF/FTC [6, 7]. Преимуществом этих комбинированных препаратов перед ZDV/3TC, помимо большего удобства приема (1 таблетка 1 раз в сутки независимо от приема пищи), что улучшает приверженность к лечению, является лучшая переносимость в краткосрочном плане (реже отмечаются тошнота, слабость в начале лечения) и лучшая безопасность в долгосрочном плане. И АВС, и TDF выгодно отличаются от ZDV отсутствием влияния на гемопоэз (что особенно важно для стран тропического пояса, где большинство больных ВИЧ-инфекцией страдают еще и от малярии, а следовательно, и от анемии). Кроме того, ZDV обладает большей в сравнении с АВС и TDF митохондриальной токсичностью, что при длительном (более 1–2 лет) применении выражается в повышении вероятности развития липоатрофии и лактоацидоза. В рекомендациях Национального научного общества инфекцио...

Коннов В.В., Козырина Н.В., Канестри В.Г., Нарсия Р.С., Юрин О.Г.