Флуоресцентная визуализация с индоцианином зеленым в урологии

Целью работы было ознакомить c возможностями метода интраоперационной флуоресцентной визуализации с индоцианином зеленым, который применяется в различных областях хирургии, трансплантологии, урологии. Данный метод позволяет получать ангио- и лимфограммы, оценивать перфузию тканей и дифференцировать опухолевую ткань от здоровой в реальном времени. Безопасность метода доказана, его диагностическая ценность активно изучается.

В настоящее время в медицине существует и широко используется масса методов визуализации: УЗИ, рентгенография и рентгеноскопия, МСКТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Нет нужды говорить, что каждый метод обладает своими достоинствами, недостатками и ограничениями. Так, выполнение томографии требует довольно много времени, а сами по себе томографы остаются громоздкими, результаты томографии статичны. Из перечисленных методов только ПЭТ-КТ не используется для интраоперационной визуализации. Применение других высокоинформативных методов в условиях операционной возможно, но связано с большими сложностями. Так, проведение КТ требует защиты медицинского персонала от облучения, а для работы с мощным магнитно-резонансным томографом в операционной не должно быть ферромагнетиков.

Из перечисленных методов только УЗИ и рентгеноскопия могут проводиться в реальном времени и быть использованы в условиях операционной. Они уверенно занимают свою нишу, например, в эндоурологии. Однако зачастую интраоперационно возникает необходимость дифференцировки мягкотканных структур. Это может понадобиться, например, при поиске границ интрапаренхиматозной части опухоли почки, оценке проходимости сосудов и кровотока в них при органосохраняющих операциях, идентификации лимфоузлов в клетчатке и оценке их состояния. В таких случаях единственным доступным методом является УЗИ. В последнее время активно изучаются возможности и перспективы нового метода – флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне. В отечественной литературе данные по использованию этого метода в урологии не представлены.

История и физические основы метода

Флуоресценция – нетепловое свечение веществ в видимом диапазоне во время их облучения (чаще в ультрафиолетовом диапазоне), известна с 1852 г.

Этот феномен может возникать в соединениях, электроны в молекулах которых могут находиться только на дискретных энергетических уровнях. При поглощении энергии облучения электроны переходят в возбужденное состояние. Затем при спонтанном возвращении в основное состояние излишек энергии испускается в качестве видимого света. После прекращения воздействия излучателя флуоресценция затухает практически мгновенно (в отличие от фосфоресценции). В медицине это явление долгое время использовалось в первую очередь в лабораторной диагностике.

Среди препаратов, используемых для интраоперационной флуоресцентной диагностики, стоит отметить аминолевулиновую кислоту, выпускаемую под торговым названием «Аласенс». Это вещество является предшественником протопорфирина IX, который избирательно накапливается опухолевыми клетками. Данный препарат можно использовать местно, ингаляционно, инстилляционно и внутрь; он нашел применение в фотодинамической диагностике и терапии опухолей кожи, бронхов, мочевого пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки. Применительно к опухолям мочевого пузыря при использовании метода на 25–30% увеличивалась выявляемость рака in situ и снижалась частота рецидива в среднем на 20% [1]. Аласенс нельзя вводить внутривенно и в ткани, что существенно ограничивает его использование, особенно для диагностики в открытой и лапароскопической хирургии.

Для этих целей перспективным оказалось применение индоцианина зеленого. Единичные экспериментальные работы по этой теме относятся к 60-м годам XX века. А приблизительно с 2005 г. после накопления доказательной базы технология вошла в повседневный арсенал передовых центров хирургии, в первую очередь кардиохирургии и пластической хирургии.

В настоящее время комплекс оборудования для интраоперационной визуализации с индоцианином производится канадской фирмой «NovAdaq». Это система SPY Elite (рис. 1) для применения в открытой хирургии и Pinpoint (рис. 2) для лапароскопических и эндоскопических вмешательств. Оба комплекта оснащены лазером для обеспечения флуоресценции видеокамерой и монитором высокого разрешения. Они позволяют быстро сохранять и воспроизводить фотографии и видеоизображения, а также в любой момент выбирать один из трех режимов визуализации: цветное изображение в белом свете, черно-белое изображение (удобно для флуоресцентной ангиографии), цветное изображение с ярко-зелеными флуоресцирующими тканями (удобно для дифференцировки мягких тканей). Система Pinpoint дополнительно включает источник освещения и может быть использована как традиционная стойка для лапароскопических операций.

В настоящее время только два вещества разрешены FDA для использования в качестве флуорофоров (соединений, способных к флуоресценции) для внутривенного использования: метиленовый синий и индоцианин зеленый [2]. Последни...

Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, Е.С. Сирота, А.О. Морозов