Формула успешного контроля хронической обструктивной болезни легких

Современные рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) оказываются недостаточно чувствительными, чтобы обнаруживать изменения в состоянии больного ХОБЛ, которые бы свидетельствовали о будущих рисках. В статье изложена новая концепция контроля ХОБЛ, предполагающая поддержание актуального клинического статуса с наименьшим воздействием симптомов болезни в сочетании со стабильным течением, характеризующимся низким риском обострений на протяжении длительного периода времени, адаптированных к тяжести заболевания.

Введение

Современные рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в качестве ключевых целей указывают на облегчение симптомов и уменьшение риска обострения заболевания. Для достижения этих целей авторы программы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) предлагают классифицировать пациентов на четыре категории (A, B, C и D), что может быть полезным при определении первоначальной терапевтической тактики [1, 2]. Однако данный подход оказывается не очень чувствительным в краткосрочной перспективе, поскольку представляется маловероятным, что выраженность одышки, история обострений ХОБЛ и оценка функции легких окажутся способными отражать динамические изменения клинического статуса больного между двумя последовательными визитами к врачу.

Аналогичный «упрек» можно высказать и в отношении Испанского руководства по фармакотерапии больных ХОБЛ GesEPOC (Guía espanola de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) [3], где определение риска обострений основывается на оценке функции легких, выраженности одышки, истории ранее перенесенных обострений и клинических фенотипах заболевания («бронхитический», «эмфизематозный», «ХОБЛ+астма», «неопределенный»).

Концепция контроля ХОБЛ

Очевидно, что с учетом значительной гетерогенности ХОБЛ лечение заболевания следует индивидуализировать [4–6]. Определение фенотипа и степени тяжести ХОБЛ не всегда позволяет выявлять достоверные изменения клинического статуса пациента в ответ на модификацию терапии [7]. Два обострения в текущем году для одного пациента будут означать ухудшение контроля, если в предшествовавшем году обострений не было, а для другого пациента, напротив, – улучшение, поскольку в предшествовавшем году их было четыре. И лечебная тактика при рассмотрении указанных клинических сценариев, вероятнее всего, должна быть различной. Поэтому необходимы четкие критерии, определяющие текущую ситуацию и в то же время оценивающие краткосрочную эволюцию болезни. Этим целям и служит недавно разработанная концепция контроля ХОБЛ [8] (по аналогии с концепцией контроля бронхиальной астмы [9–11]). Концепция контроля ХОБЛ трактуется как поддержание состояния пациента с наименьшим клиническим воздействием симптомов болезни в сочетании со стабильным течением, характеризующимся низким риском обострений на протяжении длительного периода времени, адаптированных к тяжести заболевания. В процессе эволюции концепции контроля ХОБЛ было достигнуто понимание большинством экспертов «составных элементов» панели контроля заболевания (табл. 1).

При этом определено и минимальное временнόе «окно наблюдений» за пациентом – 3 месяцев [13].

К одним из свидетельств валидности концепции контроля ХОБЛ относятся, в частности, результаты недавно опубликованного исследования J.J. Soler-Cataluña et al. [12], в ходе которого при краткосрочном 3-месячном наблюдении за 354 больными ХОБЛ было установлено, что изменения статуса контроля заболевания наблюдались существенно чаще, нежели таковые «переменных», определяющих выбор терапии (уровень риска обострений, клинический фенотип ХОБЛ или стадия GOLD, рис. 1). Отсюда следуют вполне аргументированные выводы, согласно которым определение уровня контроля ХОБЛ является весьма динамичным и чувствительным «инструментом», могущим использоваться при каждом посещении врача по простым клиническим параметрам без дополнительной функциональной и лабораторной диагностики и дающим дополнительную информацию для определения терапевтической тактики и оценки прогноза.

Место бронходилататоров в лечении ХОБЛ

Целям фармакотерапии ХОБЛ (контроль симптомов заболевания, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни, снижение частоты и тяжести обострений заболевания) [2, 3, 14] наилучшим образом соответствует терапия бронходилататорами длительного действия (рис. 2), возможности которой за последнее время существенно расширились. И связано это в первую очередь с появлением ряда фиксированных комбинаций длительно действующих бронходилататоров (табл. 2).

По мнению экспертов программы GOLD, фиксированные комбинации ДДБА/ДДХБ следует рассматривать как препараты «первой линии» у большинства пациентов с симптоматическим течением ХОБЛ и практически у каждого, кто нуждается в регулярной поддерживающей терапии [14]. Более точное определение места фиксированным комбинациям ДДБА/ДДХБ мы находим на страницах Испанских рекомендаций – их назначение приоритетно для всякого больного высокого риска независимо от клинического фенотипа, что определяется тяжелой/крайне тяжелой бронхиальной обструкцией или выраженной одышкой (mMRC≥2) или по крайней ...

А.И. Синопальников