Формы ренальной остеодистрофии

Обсуждаются клинико-патогенетические варианты ренальной остеодистрофии и подходы к их лечению.

Почки играют важную роль в поддержании гомеостаза кальция и фосфора. Нарушение функций почек всегда изменяет фосфорно-кальциевый баланс, вызывая патологию костной системы, обозначаемую термином “ренальная остеодистрофия” (РОД) [1, 2]. Традиционно выделяют три формы РОД (табл. 1). В настоящее время у больных на гемодиализе (ГД) все чаще обнаруживают форму РОД (I), протекающую с увеличением метаболизма в костной ткани, клинически характеризующимся вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ). Низкообменная форма РОД (II) проявляется остеомаляцией и адинамическим заболеванием скелета, смешанная форма РОД (III) — сочетанием умеренного ВГПТ и нарушений процессов минерализации [2].

Высокообменное заболевание скелета

Вторичный гиперпаратиреоз. Под влиянием повышенной в плазме концентрации иПТГ в костной ткани активируются остеокласты, резорбирующие кость, образуются полости (лакунарная резорбция), которые заполняются синтезирующими коллаген остеобластами. В результате этих процессов происхо-
дит образование неорганизованного остеоида, который после кальцификации формирует неорганизованную кость (women bone) со сниженной механической прочностью. Важную роль в развитии ВГПТ у больных ХБП отводят активации Ca-рецепторов и VDR, локализованных в паращитовидных железах (ПЩЖ). Если Ca-рецепторы активируются при снижении в сыворотке
крови концентрации Ca2+ и повышают секрецию иПТГ, то VDR в условиях дефицита кальцитриола индуцируют пролиферацию ПЩЖ. При этом в некоторых ПЩЖ образуются аденомы, секреция которыми иПТГ не уменьшается при повышении уровня Ca²⁺ в сыворотке крови. У пациентов с ХБП с диабетической нефропатией развитие ВГПТ происходит более медленно, чем у больных ХБП с недиабетической этиологией. По данным сравнительных исследований, костные изменения у больных
ХБП с диабетической нефропатией менее выражены, чем у больных уремией недиабетической этиологии, при этом у первых, как правило, ниже уровень иПТГ в сыворотке крови и выше содержание кальцитонина. У пациентов с ВГПТ классическим поражением костной ткани является кистозно-фиброзный остеит, хотя последние исследования показали возможность развития при ВГПТ других форм костной патологии, таких как адинамическое заболевание скелета [1, 3–7].

Фиброзный остеит. Изменения в костной ткани более выражены, чем при ВГПТ. Гистологическая картина фиброзного остеита характеризуется тяжелым фиброзом с вовлечением костного мозга. Развивающиеся изменения в костной ткани у большинства больных резистентны к лечению активными
метаболитами витамина D. Максимальной выраженности нарушения минерализации костной ткани достигают среди больных, длительно находящихся на ГД [1, 2, 7].

Помимо ВГПТ имеются и другие факторы, которые могут оказать серьезное влияние на костный и минеральный метаболизм:
• длительный прием алюминийсодержащих фосфат-биндеров;
• глюкокортикоидная терапия;
• паратиреоидэктомия;
• лечение витамином D;
• сахарный диабет;
• β2-микроглобулиновый амилоидоз;
• метаболический ацидоз;
• гипофосфатемия в результате ограничения потребления фосфора с пищей или избыточного приема фосфат-связывающих препаратов.

Лечение активными метаболитами витамина D, так же как и использование фосфат-связывающих препаратов или препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани, регуляция концентрации кальция в диализате, могут привести к костным нарушениям, ассоциированым с низкими или почти
нормальными уровнями иПТГ [1, 5].

Низкообменное заболевание скелета

Остеомаляция. Дефектная минерализация остеоида ведет к рахиту у детей и остеомаляции у взрослых. Остеомаляция может быть точно диагностирована только с помощью оценки декальцинированных гистологических препаратов кости. Остеомаляция обусловлена замедлением ремоделирования кости с накоплением в костной ткани неминерализованного остеоида, несмотря на достаточное число остеобластов. Дефектная минерализация имеет мультифакторную этиологию.
Факторами риска развития остеомаляции являются относительный или абсолютный дефицит витамина D или его активных метаболитов и/или резистентность к их действию. Витамин D контролирует синтез и созревание коллагена, стимулирует минерализацию кости. Остеомаляция часто наблюдается у
больных ХБП IV–V стадий с низким уровнем 25(OH)D₃ в крови. Лечение 25(OH)D₃ нередко ведет к обратному развитию дефектной минерализации. Среди возможных причин остеомаляции также обсуждают ингибирование магнием созревания аморфного фосфата кальция в его кристаллической
фазе. Содержание магния в костях больных с остеомаляцией увеличено. Магний стабилизирует аморфный фосфат кальция и ингибирует его превращение в гидроксиапатит. У этих больных
также увеличено содержание пирофосфата в костях, который ингибирует минерализацию [1, 5, 7].

У пациентов на диализе с хронической алюминиевой интоксикацией возможно развитие дефекта минерализации со снижением обмена в костной ткани, т. н. низкообменной остеомаляции. Данный тип дефекта минерализации ха...

Ю.С. Милованов, Л.Ю. Милованова, Л.В. Козловская