Фундаментальные проблемы и практические решения

07.03.2019
5

Любые достижения современной медицины базируются на фундаментальных исследованиях. Без них не может обойтись ни одна область медицины. Именно этим вопросам были посвящены две Фундаментальные секции, которые прошли 4 и 5 октября 2018 г. в рамках VIII Межрегионального форума дерматовенерологов и косметологов.

Планы и достижения

Наталия Владиславовна Фриго, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель лаборатории фундаментальных методов исследования ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ» выступила с докладом «Научные достижения МНПЦДК за 2016–2018 годы».

В начале своего выступления она обозначила основные проблемы, с которыми сталкиваются дерматологи и венерологи на современном этапе. Одна из них – высокая распространенность кожных заболеваний. Это особенно актуально, поскольку их последствия иногда бывают серьезными. Особое место занимает раздел дерматоонкологии. Это направление сейчас находится под пристальным вниманием Правительства РФ. К сожалению, в последнее время отмечается рост новообразований, как доброкачественных, так и злокачественных. Далеко не всегда постановка диагноза осуществляется на ранней стадии.

Среди проблем венерологии Н.В. Фриго особо выделила хроническую инфекцию – сифилис. В течение ряда лет по Москве и России в целом отмечается снижение показателей заболеваемости сифилисом. Вместе с тем отмечен рост поздних форм заболевания. В настоящее время профилактические меры, проводимые МНПЦДК и Департаментом здравоохранения г. Москвы, поспособствовали некоторому снижению этого показателя.

Важная проблема, с которой сталкивается не только дерматовенерология, но и другие области медицины, – антибиотикорезистентность. Она решается глобально, в масштабе ВОЗ. В отношении некоторых возбудителей дерматовенерологических заболеваний требуется серьезное и детальное исследование.

На сегодняшний день большой интерес для изучения представляет тема распространения бактериального вагиноза. Это состояние развивается по причине дисбиоза влагалища и может приводить к серьезным последствиям, особенно во время беременности. Известно, что у мужчин с некоторыми урогенитальными заболеваниями обнаруживаются бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом. По этой причине встает вопрос о возможности половой передачи этих возбудителей. Однозначного ответа на этот вопрос пока нет.

Серьезной проблемой было и остается распространение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). На сегодняшний день в Москве наиболее остро этот вопрос стоит в среде трудовых мигрантов. Также группой риска является молодежь, как наиболее сексуально-активная часть социума. Важной задачей Н.В. Фриго назвала организацию доступного обследования на ИППП среди этих групп, а также унификацию лабораторных исследований, что позволит повысить качество диагностики и поможет эффективнее выявлять возбудителей.

На основании очерченного круга проблем уже в течение нескольких лет Центром осуществляются научные исследования под руководством Департамента здравоохранения г. Москвы. В настоящее время происходит реализация программы «Научное обеспечение медицинской помощи на 2017–2019 годы», целями которой являются разработка и внедрение в практику московского здравоохранения новых методов диагностики и лечения кожно-венерических болезней.

Одним из достижений Н.В. Фриго назвала внедрение в медицинскую практику модуля инвазивной диагностики болезней и опухолей кожи. Это программно-аппаратный комплекс, включающий в себя высокотехнологичные устройства. В частности, аппарат, позволяющий получить фотографию с очень высокой точностью и разрешением при использовании различных видов освещения. Пациент фотографируется в положении стоя и лежа. Это позволяет запечатлеть все образования на коже. Результатом является создание так называемого «паспорта кожи», который можно получить в течение 30 минут. Далее производится наблюдение за состоянием кожи в динамике. Это помогает своевременно отследить развитие любых новообразований и осуществить раннюю диагностику. Также этот модуль позволяет осуществлять сканирование кожи с использованием ультразвука высокой частоты. Это дает возможность изучить структуру различных образований, получить их количественные характеристики, определить локализацию и глубину залегания, границы участков, которые подлежат иссечению, а также отследить результаты проведенной терапии.

Существующие технические возможности позволили создать Центр неинвазивной диагностики кожи, который сейчас несет очень большую нагрузку и выполняет важную роль в ранней диагностике кожных новообразований. Только в 2018 году в рамках различных акций («День диагностики меланомы», «Пульс города», «Москвичам – здоровый образ жизни» и др.) было обследовано почти 8000 пациентов. Из них примерно 1500 были направлены в специализированные онкологические учреждения для дообследования.

В сотрудничестве с Московским физико-техническим институтом (МФТИ) была разработана экспериментальная система, позволяющая осуществлять тестирование и индивидуальный подбор фармацевтических препаратов для пациентов с тяжелыми дерматозами. На основании специальной методики был получен живой эквивалент человеческой кожи, который способен расти в коллагеновом геле и может быть использован для выполнения подобных задач. Исследования должны быть продолжены, но для этого нужна соответствующая финансовая поддержка.

Для осуществления диагностики нейросифилиса путем исследования спинномозговой жидкости был разработан экспериментальный иммуночип. Он позволяет выявлять нейросифилис на ранней стадии, сокращая при этом время обследования и затраты на диагностику.

Исследования и публикации

О важности активной интеграции в мировое научное сообщество рассказал Андрей Николаевич Львов, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ. Профессор подчеркнул, что огромную роль играют не только участие в конференциях и выступление с докладами, но и публикации в высокорейтинговых зарубежных научных журналах. Это важно как для Центра в целом, так и для каждого сотрудника в частности.

За последнее время сотрудниками Центра было опубликовано порядка 12 статей в зарубежных научных изданиях. Но необходимо стремиться к большему. А.Н. Львов подчеркнул, что скромность далеко не всегда полезна в науке. Иногда нужно – в плане публикационной активности – вести себя несколько более энергично, «агрессивно», чтобы обеспечить приоритет автора и учреждения. И в первую очередь это необходимо самим сотрудникам для их карьерного роста.

Некоторые журналы достаточно демократичны в отношении клинических этюдов. Но для того чтобы публиковаться на таком уровне, необходимы мощная доказательная база и тщательно проверенная статистика. Отдельные клинические случаи менее интересны, но если речь идет о серии случаев, то уже есть высокий шанс на публикацию.

Со следующим докладом выступила Татьяна Николаевна Королькова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой косметологии, главный внештатный специалист по вопросам косметологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, председатель Научно-практического общества врачей-косметологов Санкт-Петербурга, член Европейской академии дерматовенерологии (EADV) и Американской академии дерматовенерологии (AAD). Она рассказала об исследовании, которое помогло выявить и обобщить топографические и возрастные особенности эластичности кожи. Учитывать эти особенности необходимо при любом косметологическом вмешательстве. В исследовании принимали участие здоровые женщины с неповрежденной кожей лица. Возраст – от 20 до 60 лет. Все они были разделены на возрастные группы. В исследование не включались беременные и кормящие женщины, а также те, кто проводили омолаживающие процедуры, пластические операции или нитяной лифтинг. Изучение топографических особенностей кожи осуществлялось на группе 20–30 лет. Эластичность оценивалась по 12 показателям. Обобщение возрастных изменений производилось без учета типа старения. Т.Н. Королькова отметила, что исследование необходимо продолжить и сделать его более детальным, принимая во внимание большее количество факторов (в том числе, тип старения кожи).

Технологии в медицине

Ирина Владимировна Хамаганова, д.м.н., профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ «Российский национальный исследовательский университет имени Н.И. Пирогова», член Европейского общества дерматологических исследований, рассказала об использовании капилляроскопии в диагностике склеродермии.

Капилляроскопия является неинвазивным методом и позволяет диагностировать многие заболевания путем оценки капиллярного русла. В частности, с ее помощью выявляются воспалительные процессы, нарушения в работе сердца, проблемы с печенью, гипергликемия, всевозможные аллергии, различные поражения внутренних органов. Современные аппараты позволяют сделать капилляроскопию достаточно точным и достоверным методом диагностики. По некоторым показателям она может превосходить лазерную допплерографию и классические капиллярные тесты для оценки состояния пациента.

В настоящий момент продолжается разработка методики использования капилляроскопии для диагностики склеродермии. Исследования, которые уже удалось провести, показали, что этот метод целесообразно осуществлять на восьми пальцах кисти, то есть без использования первых пальцев. Для локализованной склеродермии это наиболее показательные участки. Очаговая склеродермия может иметь разную локализацию. В этом случае будет показательно сравнить изменения на разных участках кожи.

И.В. Хамаганова подчеркнула, что этот новый метод следует включить в группу классических неинвазивных методик. Он должен занять заслуженное место в диагностике и повседневной практике.

Владимир Анатольевич Волнухин, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ, выступил с докладом «Фототерапия в лечении склеродермии». В начале своего вступления он отметил, что лечение склеродермии представляет собой одну из наиболее сложных проблем современной медицины. К сожалению, до сегодняшнего дня не существует метода, который позволял бы полностью излечить это заболевание. Тем не менее фототерапия является направлением, которое интенсивно развивается и дает хорошие результаты. Этот метод основан на использовании различных диапазонов ультрафиолетового излучения. В клинической практике наиболее широкое распространение получили следующие методы: ПУВА-терапия, узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм, УФА-1 терапия, фокальная терапия ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм. Облучению может подвергаться как все тело, так и отдельные его участки.

Одним из методов является фотофорез, или экстракорпоральная фотохимиотерапия. Он заключается в том, что облучению подвергается не кожа пациента, а лейкоцитарная фракция после предварительного введения фотосенсибилизатора. К сожалению, в России недостаточно много установок, позволяющих осуществлять такое лечение. По этой причине оно является малодоступным. В то же время метод может быть применим не только для терапии склеродермии.

Если говорить о механизмах действия, то фототерапия – это один из методов, воздействующий на все основные патогенетические звенья склеродермии. Курс лечения, как правило, длительный – занимает около трех месяцев. Достигнутый эффект может сохраняться на протяжении нескольких лет. Причем результат не всегда заметен сразу после проведенного курса лечения. Иногда улучшения развиваются постепенно, на протяжении полугода-года после окончания процедур. Тем не менее склеродермия является хроническим заболеванием, склонным к рецидивам.

Очень важно понимать, что наилучший эффект развивается при условии начала лечения на ранних стадиях. Тогда положительный результат наблюдается примерно в 80–90% случаев. И эти данные вполне согласуются с мировыми.

Существуют формы склеродермии, при которых фототерапия не применяется в качестве первой линии. В основном это системные формы, которые могут дать серьезные осложнения вплоть до летального исхода. В этом случае необходимо более быстрое и интенсивное лечение. В основном подход такой: если у пациента есть противопоказания для иммуносупрессивной терапии или она безрезультатна, можно применить фототерапию (как вторую линию). В некоторых случаях болезнь очень тяжело поддается лечению и монотерапия не работает. В этой ситуации все средства хороши, а значит, различные методы могут применяться в комплексе. Ни в коем случае нельзя подвергать облучению половые органы. Поэтому фототерапия не подходит для лечения генитального склеротического лихена. Также не является показанием склероатрофический лихен, в том числе буллезная форма.

Михаил Анатольевич Кочетков, к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ, член Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов (ЕААД), выступил с докладом «Кабинет неинвазивной диагностики кожи как инновационная модель ресурсного обеспечения». С момента появления дерматологии как самостоятельной врачебной специальности и до настоящего времени основным методом постановки диагноза является осмотр и визуальная оценка различных высыпаний, которые локализуются на коже и видимых слизистых оболочках. Ранее для этого использовались цветные рисунки, сделанные художниками с натуры. Но время идет вперед, и современное оборудование значительно расширяет возможности диагностики и лечения.

Центр неинвазивной диагностики был открыт в конце 2017 г. Это подразделение, которое предназначено для обследования пациентов с новообразованиями и различными поражениями кожи, а также для проведения практических и теоретических занятий с врачами и ординаторами. Центр оснащен комплектом современной медицинской техники, включая установку «FotoFinder bodystudio ATBM». В составе Центра – научная фотолаборатория, помещение для проведения основных неинвазивных исследований, а также специальная темная комната для люминесцентной диагностики. Центр расположен в просторном, хорошо проветриваемом помещении, с оптимальным освещением, системой кондиционирования и вентиляции. При необходимости может быть осуществлена полная светоизоляция. Созданы наилучшие условия для комфортного пребывания пациентов, а также обеспечены все требования к охране здоровья и безопасности труда персонала.

В заключение своего выступления М.А. Кочетков отметил, что главным приоритетом в повседневной работе врача-дерматовенеролога является выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях. Об этом всегда необходимо помнить при выполнении обычного объема обследований, наблюдений и лечения кожных заболеваний.

Сложности диагностики

Алексей Анатольевич Халдин, д.м.н., профессор, врач-дерматовенеролог высшей категории, главный научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ, Почетный член Европейской академии естественных наук, член Международной ассоциации дерматологов, выступил с докладом: «Полиморфизм клиники простого герпеса».

Профессор подчеркнул, что проблема простого герпеса не замыкается только на коже и слизистых. Это серьезное заболевание, оказывающее влияние, в том числе, и на внутренние органы. Интерес к различным проявлениям этого заболевания не чисто академический, а именно практический. Каждое состояние требует соответствующей диагностики, а главное – адекватных подходов к терапии. Иначе не получится оказать помощь пациенту. Простой герпес – это своеобразное заболевание с различной клинической картиной. Иногда он имеет очень необычные проявления. При одной и той же причине заболевания приходится искать совершенно разные подходы к терапии. Уже давно известно, что простой герпес типично протекает далеко не всегда. Для него практически нет недоступных мест. Проявления могут наблюдаться на любом участке кожи и слизистой. Не случайно академик Ф.И. Ершов говорил, что нельзя называть простой герпес простым. Это заболевание далеко не простое. Иногда, чтобы поставить правильный диагноз, за пациентом нужно долгое время наблюдать. Особенно если это нетипичные формы. Проявления часто бывают неявными, стертыми. Нередко простой герпес «маскируется» под другие заболевания.

Анастасия Владимировна Терещенко, к.м.н., врач высшей категории, специалист по заболеваниям слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ, рассказала о дифференциальной диагностике хейлитов. В начале своего выступления она заострила внимание на определении этой группы заболеваний. Хейлиты представляют собой доброкачественные воспалительные поражения губ. В эту группу включают заболевания, локализующиеся только на губах, а также протекающие с преимущественным поражением красной каймы губ. Хейлиты подразделяются на симптоматические (экзематозный, атопический, макрохейлит) и собственно хейлиты (эксфолиативный, гландулярный, метеорологический, аллергический). Эксфолиативный хейлит относится к психосоматическим заболеваниям. Гландулярный развивается в результате гиперфункции, гиперплазии или гетеротопии малых слюнных желез. Метеорологический хейлит обостряется в осенне-зимнее время. Он характеризуется неяркой гиперемией, легкой инфильтрацией, наличием мелких чешуек, хроническим течением.

Актинический хейлит обусловлен повышенной чувствительностью красной каймы губ к ультрафиолетовому излучению. Проявляется как аллергическая реакция замедленного типа. Дифференциальную диагностику экссудативной формы актинического хейлита следует проводить с атопическим и контактным аллергическим хейлитами. Сухую форму следует отличать от сухой формы эксфолиативного хейлита с типичной формой красной волчанки без выраженной атрофии и гиперкератоза.

Атопический хейлит является одним из симптомов атопического дерматита. На некоторых этапах заболевания он может быть даже единственным проявлением. Причиной является генетическая предрасположенность к аллергии. Атопический хейлит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: эксфолиативным, актиническим и контактным аллергическим хейлитами, а также со стрептококковыми и кандидозными заедами.

Причины возникновения синдрома Мелькерссона–Розенталя пока до конца не выяснены. Это заболевание является инфекционно-аллергическим, развивается на фоне наследственной предрасположенности, препятствующей элиминации из организма антигенов стафилококка или вируса герпеса. Данный синдром следует дифференцировать с отеком Квинке и кавернозной гемангиомой.

Светлана Ивановна Бобко, к.м.н., старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ, рассказала о новом клиническом подтипе – линеарном пруриго.

Данное заболевание является пятым подтипом хронического пруриго. Его потребовалось выделить, поскольку основные проявления не вписываются в другие подтипы. Локализация и гистология этого заболевания сходны с хроническим пруриго. Линеарная форма характеризуется высыпаниями плоской формы или с возвышающимися краями. Соматоформные расстройства возможны, но не типичны. Высыпания возникают вследствие экскориаций. Необходима дифференциальная диагностика с невротическими экскориациями.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь