Функциональное состояние миокарда правого желудочка у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии до и после тромболитической терапии

В работе представлены результаты оценки функционального состояния миокарда правого желудочка (ПЖ) у 38 пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) до и после эндоваскулярной реканализации легочной артерии, дополненной тромболитической терапией (ТЛТ). По данным эхокардиографии, дисфункция ПЖ выявлена в 60,5% случаев, в то время как повышенная концентрация мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide — BNP) в плазме крови наблюдалась у всех больных. Ни в одном из случаев наблюдения не выявлено повышения уровня маркеров повреждения миокарда (тропонин I).
Повышение концентрации BNP в плазме крови при нормальном уровне тропонинов у пациентов с острой ТЭЛА указывает на скрытую дисфункцию ПЖ, обусловленную его дилатацией, острой перегрузкой объемом или давлением без признаков повреждения миокарда. Всем пациентам с острой ТЭЛА и стабильной гемодинамикой, но при повышенном уровне BNP в плазме крови рекомендовано проведение ТЛТ с целью ранней реканализации артериального русла легких и ликвидации дисфункции ПЖ. Ранняя тромболитическая реканализация легочной артерии позволяет не только восстановить нарушенную функцию ПЖ, но и предотвратить формирование хронической постэмболической легочной гипертензии и улучшить клинический прогноз заболевания.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одна из актуальных проблем сосудистой хирургии, так как стоит на третьем месте после инфаркта миокарда и инсульта по смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний [1].

Одной из причин летальных исходов при ТЭЛА служит дисфункция правого желудочка (ПЖ), которая развивается у 25—32% пациентов с массивным поражением легочной артерии (ЛА) [2]. Результаты мета-анализа у данной категории пациентов свидетельствуют об увеличении риска смерти более чем в 2 раза [3]. Несмотря на очевидную взаимосвязь нарушения функции ПЖ с летальными исходами, общепризнанных маркеров дисфункции ПЖ в настоящее время нет.

Ряд авторов считают, что для дисфункции ПЖ у больных острой ТЭЛА характерны следующие изменения, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ): дилатация ПЖ, парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки (МЖП), гипокинезия свободной стенки ПЖ [4—8]. При этом одним из факторов, подтверждающих острое состояние процесса, является отсутствие гипертрофии ПЖ и наличие коллапса нижней полой вены [6].

В последние годы наряду с эхокардиографическими критериями появились сведения о лабораторных маркерах дисфункции ПЖ, одним из которых является мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide — BNP) [9—11]. В некоторых работах также отмечено повышение уровня тропонина у пациентов с острой ТЭЛА, несмотря на отсутствие изменений в коронарных артериях [12]. По мнению авторов, выделение тропонина из кардиомиоцитов в кровь вызвано гипоксией, острым повышением давления в ПЖ и вторичным снижением кровоснабжения миокарда. Повышенный уровень тропонина в плазме крови при ТЭЛА является прогностически неблагоприятным фактором и ассоциируется с ухудшением прогноза у данной категории пациентов [13].

Основным методом лечения острой массивной ТЭЛА при наличии клинических признаков кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии является тромболитическая терапия (ТЛТ) [14]. В то же время необходимость применения ТЛТ у пациентов в случае стабильной гемодинамики без признаков дисфункции ПЖ и/или повреждения миокарда признается не всеми авторами. Остается недостаточно изученной также динамика функционального состояния ПЖ после ТЛТ и восстановления кровотока в ЛА.

Цель исследования — изучить функциональное состояние правых отделов сердца у пациентов с острой ТЭЛА до и после ТЛТ.

Материал и методы

В период с декабря 2011 г. по ноябрь 2012 г. в клинику ФГБУ ННИИПК поступили 38 пациентов с острой ТЭЛА. Среди них 15 (39,5%) мужчин и 23 (60,5%) женщины в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст 56±16,3 года).

Период от возникновения симптомов заболевания до поступления в клинику составил от 2 до 14 сут (в среднем 6,8±4,5 сут).

Основным клиническим проявлением заболевания у всех пациентов была одышка 38 (100%), в 15 (39,4%) случаях отмечался кашель. Боль в грудной клетке наблюдалась у 14 (36,8%) пациентов, кровохарканье — у 8 (21,1%), потеря сознания в анамнезе — у 8 (21,1%).

Всем пациентам при поступлении в клинику для уточнения диагноза выполняли мультиспиральную компьютерную томоангиографию ЛА.

Оценку функций сердца осуществляли при помощи трансторакальной ЭхоКГ. Из показателей, которые оценивали при ЭхоКГ, кроме количественных методов определения размеров ПЖ, фракции выброса (ФВ), фракционного изменения его площади, применяли оценку степени тяжести легочной гипертензии (ЛГ) и расчет систолической экскурсии трикуспидального кольца (TAPSE) в М-режиме. Как известно, систолическая экскурсия плоскости трикуспидального клапана (TAPSE) коррелирует с ФВ ПЖ и является одним из важных прогностических маркеров ЛГ [15].

Лабораторные исследования включали оценку мар­керов повреждения миокарда (тропонин I) и BNP — маркера сердечной недостаточности (СН) исходно и на 5-е сутки после хиру...

Карпенко А.А., Клеванец Ю.Е., Мироненко С.П., Шилова А.Н., Матвеева Н.В.