Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения

В последние годы отмечается стремительный рост распространенности дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей. В статье дано определение, представлена классификация функциональных расстройств билиарного тракта. Изложены критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди с позиции Римских критериев 2006 г. Рассмотрены основные методы диагностики и принципы лечебной коррекции функциональных расстройств билиарного тракта. Особое внимание уделено месту и роли селективных миотропных спазмолитиков, в частности мебеверину (Дюспаталин), в лечении функциональных расстройств билиарного тракта.

Впоследние десятилетия среди заболеваний желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) большое значение приобрели функцио­нальные расстройства органов пище­варения, в частности функциональные нарушения со стороны желчевыводя­щей системы, что обусловлено стре­мительным ростом их распространен­ности. В настоящее время удельный вес этих заболеваний в терапевтиче­ской практике составляет 0,2–1,7 %, а в гастроэнтерологической – 25,3–45,5 %.

Этиология и классификация

Функциональные заболевания желч­ных путей – это комплекс клинических симптомов, развившихся в результа­те моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров.

В зависимости от вызвавшей их при­чины дисфункции билиарного трак­та делят на первичные и вторичные. Первичные дисфункции ЖП и сфин­ктера Одди (СО), протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в среднем в 10–15 % случаев. При этом ослабление сократительной функции ЖП может быть связано с уменьшением мышечной массы, в частности, за счет патологии его глад­комышечных клеток (редко); сниже­нием чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стиму­ляции; дискоординацией ЖП и пузырного протока, а также с увеличенным сопротивлением последнего.

Вторичные дисфункциональные нарушения со стороны билиарного тракта (85–90 %) наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, цир­розе печени, еюностомии, а также при воспалении и камнях в ЖП.

В частности, определенное влияние на сократительную функцию ЖП и сфинктерный аппарат оказывает дис­баланс в продукции холецистокинина, секретина и других нейропептидов (см. таблицу); недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикосте­роидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и функциональным расстройствам сфинктерного аппарата.

Таблица. Влияние гормонов на моторную функцию ЖП и тонус СО

Часто дисфункциональные нару­шения моторики билиарного тракта развиваются после оперативных вме­шательств. Так, после холецистэк­томии они наблюдаются в 70–80 % случаев. Резекция желудка с выклю­чением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно­эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в т. ч. холецистокинина–панкреозимина и мотилина. Возникшие при этом функ­циональные расстройства могут прио­бретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способству­ют быстрому формированию желчных камней. В первые 6 месяцев после ваго­томии наблюдается выраженная гипо­тония желчных путей, ЖП и СО.

Кроме того, определенная (а ино­гда ведущая) роль в возникновении функциональных расстройств билиар­ного тракта принадлежит психоэмо­циональным факторам. Так, напри­мер, дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего невроза.

Функциональные нарушения со стороны желчевыводящих путей по направленности изменений разделяют на гипо- и гиперфункцию.

Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:

- ЖП (по гипер- или гипокинетиче­скому типу);

- СО, сфинктер Люткенса (гипер­тония–спазм, гипотония, атония).

Гипермоторной дисфункцией ЖП следует считать состояние, при кото­ром отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигатель­ная и снижена концентрационная функции пузыря (вычисляется по соот­ношению концентрации билирубина в пузырной порции к его концентрации в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомоторная дисфункция сопровождается отсутствием призна­ков воспаления ЖП, снижением его двигательной и повышением концен­трационной функций. Весьма важным объективным симптомом нарушенной моторики ЖП является ультразвуко­вой феномен сладжа (диффузного или пристеночного).

В последней Международной клас­сификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены “дискине­зия желчного пузыря и пузырного про­тока” и под рубрикой К83.4 “дисфунк­ция сфинктера Одди–спазм сфинктера Одди”.

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам ЖКТ был подготовлен Римский кон­сенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е “Функциональные рас­стройства желчного пузыря и сфинкте­ра Одди “ включены разделы:

- Е1 – функциональное расстройство ЖП;

- Е2 – функциональное билиарное расстройство СО;

- Е3 – функциональное панкреатиче­ское расстройство СО.

Нарушения, входящие в разделы Е2 и Е3, целесообразно обозначать как функциональное расстройство СО билиарного и панкреатического типа.

Были уточнены общие диагностиче­ские критерии дисфункции ЖП и СО (рубрика Е) и вариантов Е1–Е3.

Е. Диагностические критерии функ­циональных нарушений ЖП и СО

Эпизоды боли, локализованной в эпигастрии или правом верхнем ква­дранте живот...

Ардатская М.Д.