Функциональные запоры у детей

Запоры – одна из наиболее частых жалоб у детей, они встречаются в любом возрасте и в 90 % случаев имеют функциональный характер. Дифференциальный диагноз с органической патологией основывается на клинических и рентгенологических данных, а также на результатах колодинамического исследования. Причины запоров не всегда очевидны, но чаще всего они связаны с алиментарными и нейрогенными факторами, перенесенными инфекциями и произвольной задержкой стула. Независимо от причин без лечения запоры прогрессируют. Лечение включает рациональную диетотерапию, коррекцию моторики толстой кишки и слабительные средства. Среди слабительных препаратов наиболее безопасна лактулоза (Дюфалак), разрешенная к применению с первых дней жизни ребенка.

Запор – нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематическом недостаточном опорожнении кишечника.

В физиологических условиях частота дефекаций может варьироваться в зависимости от характера питания, количества употребляемой жидкости и ряда других обстоятельств. У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, частота стула может составлять от 1 до 6–7 раз в день, при переходе на дефинитивное питание стул становится более густыми редким [1]. Для более старшего возраста нормальными колебаниями частоты дефекаций считаются от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Исходя из этих представлений, о запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет – реже 3 раз в неделю.

Острый запор – внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток. Если наряду с острым запором появились сильные боли в животе и не отходят газы, следует думать об острой кишечной непроходимости и срочно госпитализировать ребенка в хирургический стационар. Хронический запор – систематическое урежение дефекаций в течение 3 месяцев и более.

Дополнительными критериями хронического запора могут быть:
• напряжение во время дефекации >25 % времени;
• эпизоды каломазания или энкопреза;
• периодически (через 7–30 дней) выделение кала в большом количестве;
• пальпируемые каловые массы по ходу кишечника, чаще в левом нижнем квадранте живота.

Этиология

К возникновению запоров у детей могут приводить различные причины. Ниже представлены наиболее частые из них.

1. Нарушения нервной и эндокринной регуляции.

Нервная регуляция моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляется двумя видами
иннервации: внешней и внутренней. Внешняя регуляция представлена симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, которые оказывают антагонистическое влияние на моторную функцию. Симпатическая иннервация опосредует расслабление мускулатуры ЖКТ, парасимпатическая – ее сокращение. Внешняя регуляция превалирует в верхних отделах ЖКТ.

Внутренняя иннервация представлена интрамуральными нейронами, объединенными в подслизистое (мейснеровское) и мышечное (ауэрбаховское) сплетения (табл. 1), которые содержат стимуирующие (ацетилхолин, субстанция Р), ингибирующие (серотонин, АТФ, соматостатин), модулирующие (опиоиды) нейроны и медиаторы. В кишечнике превалирует внутренняя иннервация, которая может осуществляться автономно.

В период внутриутробного развития нервные ганглии внутренних сплетений мигрируют по пищеварительной трубке сверху вниз, к моменту рождения количество ганглиев в толстой кишке примерно в 10 раз меньше, чем у взрослых. На дальнейшее созревание ганглиев могут оказывать влияние внешние факторы, в частности, доказана негативная роль перенесенных в первые месяцы жизни кишечных инфекций, которые могут повреждать либо нарушать развитие ганглиев.

Клетки гладкой мускулатуры кишечной стенки осуществляют контрактильную функцию посредством
ионов кальция, которые могут поступать извне по медленным кальциевым каналам или высвобождаться из внутриклеточных депо. Поступление кальция извне стимулирует тоническое сокращение мышц, а внутриклеточное высвобождение – фазовое. Первое способствует задержке химуса, второе – пропульсивному его продвижению. Внутриклеточное высвобождение кальция зависит от вегетативных влияний.

В ЦНС высший уровень контроля дефекации формируется у ребенка к 1,5 годам [2]. У детей старше 1,5–2,0 лет кора головного мозга также может оказывать влияние на частоту стула. К этому же возрасту обычно формируются гигиенические привычки, причем у девочек они устанавливаются быстрее, чем у мальчиков.

Таким образом, влияние на моторику толстой кишки могут оказывать следующие нейрогенные факторы:
• вегетодистонии;
• нарушения спинальной иннервации;
• психоэмоциональные расстройства.

2. Подавление позыва на дефекацию может стать причиной запоров, которые возникают в непривычной или неудобной обстановке, а также в тех случаях, когда ребенок настолько занят, что день его расписан по минутам. Систематические произвольные задержки стула приводят к постепенному снижению чувствительности рецепторного аппарата кишки и исчезновению позыва на дефекацию, прогрессированию запоров [3].

3. Перенесенные в раннем возрасте кишечные инфекции могут стать причиной недоразвития или гибели симпатических ганглиев в подслизистом слое толстой кишки – гипоганглиоза. Последний проявляется снижением чувствительности рецепторного аппарата кишки, нарушением позыва на дефекацию и как следствие – задержкой каловых масс, а также прогрессирующими упорными запорами.

4. Алиментарные факторы явл...

Корниенко Е.А.