Функциональный запор и стимулирующие слабительные: современные доказательства эффективности и безопасности

Обсуждается проблема функционального запора (ФЗ), представлены диагностические критерии (Римские критерии-III) ФЗ, тактика лечения больных ФЗ результаты исследований применения стимулирующих слабительных бисакодила и натрия пикосульфата, которые заняли место среди препаратов с доказанной эффективностью, что безусловно повысило их рейтинг в рекомендациях по ведению пациентов с ФЗ.

Запор является одним из самых частых симптомов среди населения различных географических регионов [1]. Так, в России запорами страдают до 20 % взрослого населения, их выявляют почти у 50 % беременных женщин, а по данным некоторых исследований, у 60 % детей [2]. Можно перечислить множество причин и факторов риска нарушения опорожнения кишечника, которые составляют предмет для специального рассмотрения. В настоящей статье мы сконцентрируемся на функциональном запоре (ФЗ), т. е. констипации без органической патологии толстой кишки или факторов, способствующих развитию запора как симптома – например, таких как особенности питания, прием медикаментов, сопутствующие заболевания [3].

Критерии диагноза ФЗ наряду с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта функциональной природы дает международная экспертная группа: они известны как Римские критерии-III. Функциональный запор – функциональное заболевание кишки, которое на протяжении длительного времени проявляет себя тугим, редким стулом и ощущением неполного опорожнения кишки, не отвечает критериям диагноза синдрома раздраженного кишечника [4].

Для постановки диагноза ФЗ следует установить у пациента два или более из следующих перечисленных признаков:

• напряжение (затруднение), по крайней мере при 25 % дефекаций;

• стул комками или твердый, по крайней мере при 25 % дефекаций;

• ощущение неполной эвакуации, по крайней мере при 25 % дефекаций;

• ощущение аноректального препятствия, по крайней мере при 25 % дефекаций;

• мануальная помощь, по крайней мере при 25 % дефекаций (например, “пальцевая” эвакуация, поддержка тазового дна);

• менее 3 дефекаций в неделю.

Характерным признаком ФЗ служит то, что послабление стула редко наступает без применения слабительных. В отличие от синдрома раздраженного кишечника при ФЗ нет рецидивирующей боли и дискомфорта в животе, связанных с дефекацией или изменением частоты и характера стула [4, 5]. Для того чтобы говорить о функциональном заболевании, следует ориентироваться на определенную продолжительность запора – не менее 3 месяцев в течение последнего полугодия.

Для установления диагноза ФЗ, как для любого синдрома функциональной природы, принципиально важно исключить его органическую причину. Важен дифференциальный диагноз с аноректальными расстройствами. Сложности возникают при оценке психологического статуса пациентов, предъявляющих жалобы на запор. Нет определенного психологического профиля, который был бы характерен или типичен для ФЗ. Следует помнить, что, например, при депрессии констипация встречается достаточно часто.

Римские критерии-III стали удобным и надежным инструментом диагностики функциональных заболеваний органов пищеварения. Их применение позволило существенно расширить число исследований, опирающихся на единый методологический подход к изучению ФЗ, в т. ч. их эпидемиологии. Так, в европейской популяции частота ФЗ оценена в соответствии с Римскими критериями-III как 2 % в обследованной группе населения, в то время как, по мнению самих опрошенных, частота запора составила 14 % [6]. Таким образом, имеет место тот факт, что врач и пациент вкладывают в термин “запор” разный смысл, и лишь единообразие диагностических критериев позволяет преодолевать эту проблему.

Ведение больных, страдающих запором, имеет ряд сложностей, некоторые из которых обусловлены мнениями, не доказанными результатами объективных исследований, но укоренившимися в сознании не только пациентов, но и врачей. Важным может быть просто профессиональное объяснение, что отсутствие стула в течение 2–3 дней не наносит вреда организму. Боязнь “самоотравления”, “задержки вредных веществ в организме” при запоре, так часто высказываемая пациентами, с научной точки зрения беспочвенна. Традиционно считается, что первоначально следует помочь пациенту с помощью модификации образа жизни и характера питания, по возможности не прибегая к медикаментозным средствам. Однако рекомендации по активизации двигательной активности и повышению количества выпиваемой жидкости не продемонстрировали доказанной эффективности [7, 8].

Важнейшим шагом в коррекции питания пациента служит увеличение потребления пищевых волокон. Уместно напомнить, что пищевые волокна – это съедобные компоненты растительного происхождения, которые не перевариваются и не абсорбируются в тонкой кишке, но полностью или частично ферментируются бактериями толстой кишки. Хотя некоторые исследования показали, что пищевые волокна увеличивают массу стула, другие не подтвердили этого предположения. Было обнаружено отсутствие корреляции между употреблением большого количества клетчатки и временем кишечного транзита. Слабительное действие пищевых волокон является комплексным и полностью не изучено. Вероятно, их воздействие связано с механическим растяжением стенки кишки неперевариваемой клетчаткой, “удержанием” воды, стимуляцией рецепторов слизистой оболочки кишки твердыми частицами. Таким образом, следует рекомендовать больным включение в рацион продуктов, содержащих большое количество пищевых ...

Т.Л. Лапина