Гангренозная пиодермия при воспалительных заболеваниях кишечника

Гангренозная пиодермия (ГП) обычно сочетается с другими болезнями, наиболее часто c воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и поэтому является полидисциплинарной проблемой. В обзоре рассмотрены взаимосвязь заболеваний, диагностика ГП, местная и системная терапия. ГП часто требует пересмотра терапии ВЗК. Рандомизированных исследований по лечению ГП почти не проводилось, наиболее доказана эффективность глюкортикостероидов, циклоспорина и ингибиторов фактора некроза опухоли-α. Сообщения о позитивном влиянии на ГП ряда биологических препаратов и малых молекул позволяют выбирать терапию, наиболее показанную при кишечном процессе.

Введение

Гангренозная пиодермия (ГП) – реактивный неинфекционный воспалительный дерматоз, относящийся к группе нейтрофильных дерматозов, включающих также синдромы Свита и Бехчета [1]. ГП может быть идиопатической, но часто является спутником других соматических, прежде всего воспалительных, заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), и считается их внекишечным проявлением [3–5]. С ГП также ассоциированы ревматологические и онкогематологические заболевания, аутовоспалительные синдромы.

Впервые ГП была описана французскими дерматологами L. Brocq и C. Simon в 1908 г., которые назвали заболевание геометрическим фагеденизмом (phageton, греч. – пожирать). Термин «гангренозная (эритема) пиодермия» впервые упомянут в 1930 г. в работе L.A. Brunsting et al. [6], которые описали в т.ч. четыре случая язвенно-гнойного поражения кожи при ЯК. Так, уже на ранних этапах изучения проблемы отмечена связь ГП с ВЗК.

Эпидемиология

ГП – редкое заболевание. Его эпидемиологические характеристики недостаточно изучены, в отдельных исследованиях распространенность составляет на 100 тыс. населения: 0,63 случая – в Великобритании, 5,8 – в США и 0,3 – в Японии [7–9]. В итальянском исследовании зарегистрирована заболеваемость 5,17 нового случая на 1 млн населения в год. В большинстве исследований ГП чаще наблюдалась у женщин, а средний возраст при обращении составлял 51,6–59 лет [7, 8].

Патогенез

Патогенез ГП малоизучен. Обсуждается роль генетического фактора, иммунной/воспалительной дисрегуляции, дисфункции нейтрофилов. Исследования последних десятилетий показали роль полигенной наследственной предрасположенности (мутации, определяющие аберрантную активность иммунной системы) и значение хемокинов в активации и хемотаксисе нейтрофилов, приводящих к формированию очагов ГП. Последнее время исследователи склоняются к аутовоспалительному генезу ГП.

ГП во многом обусловлена нарушением врожденного иммунитета. Некоторые случаи ГП связаны с мутацией янус-киназы 2, которая участвует в продукции ряда цитокинов. Особо выделяют роль мутации в гене PSTPIP1, отвечающем за выработку ингибитора активации инфламмасом. В результате активации инфламмасом происходят активация каспазы-1, выработка провоспалительного интерлейкина-1β (ИЛ-1β), активация натуральных киллеров и фибробластов, продуцирующих ИЛ-8, в ответ на действие триггера (например, механического повреждения или инфекционного агента), с последующим развитием пироптоза в эпителиальных тканях, в частности в коже. Активация приобретенного иммунитета в свою очередь происходит с преобладанием клональной экспансии Тh1/Тh17 лимфоцитов и формированием периферической лимфоцитарной инфильтрации в очаге ГП. Усиливается выработка и активность ряда цитокинов, хемокинов и ферментов (фактора некроза опухоли-α [ФНО-α], ИЛ-8, -17, -18, металлопротеиназ [MMP], преимущественно MMP-2 и -9, миелопероксидазы и фактора роста эндотелия сосудов), что в конечном итоге реализуется в хемотаксис нейтрофилов. Важную роль в активации нейтрофилов и стимуляции воспаления, опосредованного ИЛ-17, играет ИЛ-23, уровень которого повышен при ГП. Развиваются нейтрофильные инфильтраты, более выраженные в центральной зоне очагов, и нейтрофильная васкулопатия по периферии [11–14].

Клиническая картина

Клиническая картина ГП может весьма варьироваться. Чаще всего выделяют классическую язвенную, пустулезную, буллезную и вегетирующую формы [13–16]. Отдельные авторы описывают также перистомальную (как вариант – послеоперационную), генитальную, злокачественную и внекожные формы [1, 12, 15, 16].

Классическая язвенная форма ГП встречается чаще других, характеризуется развитием единичных или множественных язв на фоне эритематозных очагов с геморрагическим или цианотичным оттенком. Чаще наблюдаются быстрое развитие (в течение нескольких дней от возникновения эритемы) и периферический рост, слияние язв. Описано и медленное течение заболевания [17]. Характерны цианотичные края язвы с неровной подрытой внутренней и возвышенной наружной поверхностями (рис. 1). Типична болезненность краев как в покое, так и при пальпации. Форма язв чаще неправильная, нередко с угловатыми очертаниями. Дно неровное, покрыто густым вязким гнойным экссудатом с островками некротизированной кожи. Типична локализация язв на разгибательной поверхности дистальных отделов нижних конечностей [18], что, по мнению участников американского консенсуса (2022), является одним из критериев диагностики ГП [19]. При таком расположении на участках кожи с практически отсутствующей подкожно-жировой клетчаткой на дне язв иногда визуализируются подлежащие сухожилия и мышцы. Дальнейшая эволюция язвы приводит к образованию т.н. крибриформных рубцов (рис. 2), их поверхность сравнивают со смятой бумагой – она неровная, на свежих рубцах западающие цианотичные участки перемежаются с розовато-белыми выступающими извилистыми тяжами. Этот признак является одним из диагностических критериев ГП, хотя и носит ретроспективный х...

Якубовский А.В., Соколовский Е.В.