Терапия №2 / 2016
Гастродуоденальные кровотечения у больных с кардиологической патологией
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», 1 отделение неотложной хирургической гастроэнтерологии, 2 отделение неотложной кардиологии для больных инфарктом миокарда, 3 научная клинико-биохимическая лаборатория экстренных методов исследования, 4 отделение неотложных эндоскопических исследований, г. Москва
Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения (ГДК) у больных с кардиологической патологией являются грозным осложнением, летальность при котором колеблется от 9,6 до 80%, достигая наивысших цифр у пациентов пожилого и старческого возраста. Необходимость приема патогенетической терапии, включающей антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и антикоагулянты прямого действия в значительной мере усложняет лечение эрозивно-язвенного ГДК, которое само по себе также представляет угрозу для жизни больного. Все это диктует необходимость выработки рациональной тактики лечения этой категории пациентов, позволяющей минимизировать угрозу гибели больных как от ГДК, так и от кардиологических заболеваний. Разработанный авторами алгоритм лечения различных вариантов ГДК позволил снизить летальность до 16,2%. Лечение пациентов с подобной сочетанной патологией требует дифференцированного подхода и зависит от характера и интенсивности кровотечения и угрозы развития его рецидива на фоне необходимости проведения патогенетической терапии основного заболевания.
Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения (ГДК) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), а также хирургические вмешательства на сердце и чрескожные коронарные вмешательства, являются одними из самых грозных осложнений, существенно влияющих на показатели летальности. В литературе представлены различные данные о частоте возникновения кровотечения у этих категорий больных. Согласно этим данным, у пациентов с острым ИМ ГДК наблюдаются в 1,3–3,0% случаев [1, 2], после операций на сердце и аорте – в 0,1–3% [3–5]. Диагностические исследования, проведенные у кардиохирургических больных, выявили эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (без признаков кровотечения) – в 25,3–48,7% случаев [3, 6]. Летальность у пациентов с кардиохирургической патологией, осложненной ГДК, несмотря на достижения последних лет, остается на высоком уровне и колеблется от 9,6 до 80%, достигая наивысших цифр у больных пожилого и старческого возраста [7, 8].
По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе ГДК у больных с кардиологической патологией играет гипоперфузия, гипоксия и нарушения микроциркуляции в системе органов пищеварения [5, 8]. Эффект гипоперфузии после операций на сердце и аорте бывает, как правило, обусловлен развитием синдрома низкого сердечного выброса и гиповолемии [9]. Использование в лечении больных с острой сердечной недостаточностью адреналина, дофамина, добутамина также является фактором, потенциирующим снижение перфузии желудка путем развития стойкой вазоконстрикции и уменьшения тканевой оксигенации [10].
Помимо указанных факторов, хорошо известен риск возникновения эрозивно-язвенных ГДК у пациентов с кардиологической патологией в связи с необходимостью постоянного приема антиагрегантов или их комбинации с антикоагулянтами (включая нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин). Последние используются после операций на клапанном аппарате сердца, и их применение характеризуется на 50% более высоким риском возникновения ГДК, чем при приеме одних только антиагрегантов [11, 12]. Исследования, базирующиеся на большом числе клинических наблюдений пациентов с острым коронарным синдромом, показали, что их лечение с использованием комбинации варфарина и ацетилсалициловой кислоты (АСК) повышает угрозу массивных кровотечений из желудочно-кишечного тракта в 2 раза по сравнению с монотерапией одной только АСК [13]. В настоящее время изучен ульцерогенный механизм действия последней. Установлено, что он обусловлен ингибированием АСК и другими нестероидными противовоспалительными препаратами циклооксигеназы – фермента, участвующего в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты, гастропротекторный эффект которых достаточно изучен [14]. Помимо этого, ряд авторов указывают на ульцерогенный эффект глюкокортикостероидов, широко применяемых в комплексе послеоперационного лечения пациентов, перенесших операцию на сердце [5].
Цель исследования: определение причин возникновения ГДК у пациентов с кардиологической патологией и обоснование тактики их лечения и профилактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 43 пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием желудочно-кишечного кровотечения, среди которых 21 – с ИМ, 16 – со стенокардией, 2 – с аневризмой грудного отдела аорты, 1 – с дилатационной кардиомиопатией, 2 – после операции трансплантации сердца, 1 – после операции протезирования митрального клапана. Из 21 пациента с ИМ 4 получали тромболитическую тера...
