Гастроэнтерологические аспекты бариатрической хирургии

Обзорная статья посвящена гастроэнтерологическим аспектам бариатрической хирургии. В настоящее время хирургические методы лечения ожирения становятся все более популярными. Положительные эффекты данного варианта лечения во многом основываются на изменениях инкретинового профиля и микробиома. Ведение пациентов после перенесенного бариатрического лечения является сложной задачей, в т.ч. c учетом частого развития побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

Введение

В последние десятилетия в медицинcкой практике все чаще применяются хирургические методы коррекции ожирения. Безусловными лидерами по оперативной активности в 2014 г. являлись США и Канада (154 276 операций), Бразилия (86 840), Франция (37 300) и Аргентина (30 378). В настоящее время ежегодно в мире проводится около 0,5 млн бариатрических хирургических вмешательств (БХВ) [1].

Вышеописанная тенденция может определяться как ростом заболеваемости ожирением, так и недостаточной эффективностью консервативных методов его лечения. В период между 1980 и 2013 гг. доля взрослого населения с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 выросла с 28,8 до 36,9% у мужчин и с 29,8 до 38,0% у женщин. На Ассамблее Всемирной организации здравоохранения в мае 2013 г. по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними одной из девяти обозначенных целей в глобальном плане являлась «остановка роста диабета и ожирения» [2].

В настоящее время признается, что стандартные консервативные мероприятия позволяют снизить вес лишь незначительно, причем рикошетный набор массы тела после эффективного лечения может происходить у 80% пациентов [3]. Проведенные мета-анализы демонстрируют, что соблюдение диеты и изменение образа жизни позволяют уменьшить вес лишь на 3–8%, дополнительная лекарственная терапия на 10–12%, бандажирование желудка на 16%, а гастрошунтирование на 32% [4, 5].

Все большая встречаемость в клинической практике пациентов, перенесших различные варианты БХВ, возможность развития ранних и поздних осложнений этих операций, большинство из которых связано с органами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), необходимость ведения таких пациентов врачами терапевтических специальностей обусловливают необходимость знания интернистами, в особенности гастроэнтерологами, основ бариатрической хирургии.

Показания к хирургическому лечению ожирения

Изначально бариатрическая хирургия применялась лишь для лечения пациентов с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2), при котором продолжительность жизни сокращается на 12–15 лет, вероятность смерти возра-стает в 12 раз, а консервативные методы лечения, как правило, неэффективны [6]. С течением времени показания к бариатрическому лечению значительно расширились. В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению ожирения 2015 г. хирургическое лечение может быть актуально для пациентов 18–60 лет с ИМТ >40 кг/м2, 35–40 кг/м2 и ассоциированными заболеваниями (сахарный диабет (СД) 2 типа и другие метаболические расстройства, различные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата). Кроме того, оперативное вмешательство в некоторых случаях является вариантом лечения пациентов с СД 2 типа с ИМТ >30 кг/м2, поскольку может приводить к значительному улучшению течения и даже ремиссии данного заболевания [7].

История бариатрической хирургии началась в 1952 г., когда шведский хирург V. Henriksson впервые произвел удаление 105 см тонкой кишки у молодой пациентки с целью снижения веса [8]. В последующие 1970–1980 гг. в мире стали широко использоваться различные варианты еюноилеошунтирования – апробировались различные способы наложения анастомозов, выключались из пищеварения участки тонкой кишки различной длины.

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие в медицинской литературе взамен термина «бариатрическая» (от древнегреческого βάρος – вес, тяжесть, и ἰατρεία – лечение) более востребован термин «метаболическая» хирургия, поскольку основной целью данных оперативных вмешательств признается не столько снижение веса, сколько улучшение метаболического профиля пациента, качества и продолжительности его жизни.

Варианты БХВ

К основным вариантам БХВ относятся установка внутрижелудочных баллонов, гастропластика, регулируемое бандажирование желудка (РБЖ), продольная резекция желудка (ПРЖ), гастрошунтирование (ГШ), билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). В 2013 г. подавляющее большинство метаболических операций, проведенных в мире, было представлено классическим ГШ с формированием межкишечного анастамоза на 30–60 см ниже желудочно-кишечного анастомоза (англ. regular R-en-Y gastricbypass) – 209 352, ПРЖ – 172 320, РБЖ – 46 310 хирургических вмешательств. Около 95% операций проводилось лапароскопическим способом [1].

Эффективность БХВ

Эффективность оперативного лечения ожирения видится впечатляющей в плане снижения веса. Мета-анализ (2009), включивший 621 исследование и 135 246 пациентов, продемонстрировал, что более чем через 2 года после бариатрической операции снижение веса у пациентов в среднем составляет 59%: после РБЖ – 49%, ПРЖ – 56,5%, ГШ – 63%, БПШ в модификации Hess-Marceau – 73,7% [9]. Шведское исследование SOS (Swedish Obese Subjects) включило 2010 пациентов с ожирением, которым было проведено БХВ (376 [19%] – РБЖ, 1369 [...

В.И. Симаненков, С.В. Тихонов