Гастроэнтерологические аспекты бариатрической хирургии

23.12.2016
Просмотров: 175

Кафедра терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Обзорная статья посвящена гастроэнтерологическим аспектам бариатрической хирургии. В настоящее время хирургические методы лечения ожирения становятся все более популярными. Положительные эффекты данного варианта лечения во многом основываются на изменениях инкретинового профиля и микробиома. Ведение пациентов после перенесенного бариатрического лечения является сложной задачей, в т.ч. c учетом частого развития побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

Введение

В по0129следние десяd255тилетf390ия в медицинcкой пcce4рактике все чаще при1ecbменяются хирургические методы к3b75оррекции оc887жирения. Безусловными лидерe6beами по0129 оперативной актc6a7ивности в 2014 г. являлись США и Кан1722ада (154 276 опе4d29раций), Бразилия (86 840), Франция (37 300) и Аf1d6ргентин1722а (30 378). В н1722аbdfeстоящее2d9c времяa295 ежеf138годно в мecf8ире п81bdроводится около 0,5 м993aлн бариатрических хирур4bd9гических вмеша9df4тельств (Б68cdХВ) [1].

Вышеописанн1722ая тенденция може37f7т оb928пределяться как7c71 ростом заf485боf00dлеваемости о8af6жирением, так и нfb9aедостаточной эффективностью ко0807нсервативных методов его6c05 ле0c5bчения. В период межc4faду 1980 и 20137cb0 гг. доля взр9791ослого н1722аселения с ин9267дексом м04ddассы тела (ИМТ43d0)62d1 болеd562е 25 кг60ea/м2 выросла с 28,8cda7 до 36,9% у мужчин и с 29,8 до 386b6c,0% у женщин. Наfd52 Ассамблее2d9c Всемирной орга6731низc3b6ации здравоохранfb9aения в мае42ab 20137cb0 г. по0129 профилактике нfb9aеинфекционных заf485боe205леваний и борьбе с ними одной изc3b6 девяти обозн1722аченных ц17cfелей в глобальном плаf5dcнfb9aе являлась «остановка ростаfb7d диабета и ожире7e07ния» [2].

В н1722аbdfeстоящее2d9c времяa295 призc3b6н1722ается, чтоdebd стандартные консервативные мерe94aоприятия по0129зволяют снизc3b6ить веb072с ли05daшь нfb9aезн1722ачительно, п1394рич64c5ем рикошетный н1722абор м04ddассы тела по0129сле эfd8eффективного леf546чения може37f7т происd080ходить у 80% пациb3daентов [3]. Проведенные мета-ан1722ализc3b6ы деe730монстрируют, чтоdebd соf563блюдение диc6acеты и изc3b6менfb9aение образаf485 жизc3b6ни по0129зволяют уменьшить веb072с ли05daшь н1722а 3–8%, допо0129лнительн1722ая лекарственн1722ая терапия н1722а 10–12%, бандd962ажирование желу4bbdдка н1722а 16%, а гастрошунтирование н1722а 32% [4, 5].

Все большая встречаемость в клинической пcce4рактике пациb3daентов, перенfb9aесших раз6689личные вариfc84анты Б68cdХВ, возможность р21a7азвития ранних и по0129здних осложнfb9aений этих оперeb53аций, большинство изc3b6 кecf1оторых связаf485но с орган1722ами желудочно-кишечного тракта (ЖК1f80Т), нfcb6еобходимость веден60f2ия так4ce4их пациb3daентов вра8ac0чами терап6b4aевтических специальностей обуслf6c8овливают нfcb6еобходимость зн1722ания интернистами, в особенности гастроэнтерологами, основ5338 бариатрической хи82ceрургии.

Показаf485ния к хирургическому лече57a4нию оc887жирения

Изн1722ачально ба9928риатрическая хирургия применялась ли05daшь для6b9a леf546чения пациb3daентов с морбидным о8af6жирением (ИМТ43d0>40 кг60ea/м2), при котором про08acдолжительность жизc3b6ни сокращается н1722а 12–15 летf390, вd291ероятность смерти возра-стает в 12 раз, а консервативные методы лd63eечения, как7c71 правило, нfb9aеэcea3ффективны [6]. С т3d7fечением времени по0129казаf485ния к бариатрическому лече57a4нию зн1722ачительно расширились. В соот84f9ветствии с Европейскими рек1da7омендациями по0129 лече57a4нию оc887жирения 2015 г. хирbbdcургическое л5799ечение може37f7т бытf33bь актуально для6b9a пациb3daентов 18–60 летf390 с ИМТ43d0>40 кг60ea/м2, 35–40 кг60ea/м2 и ассоциированными заf485болеваниями f947ахарный диабет (СДa233) 2 ти6639па и дрb1bfугие метаболические расстройства, раз6689личные заf485болевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опо0129рно-двигательного аппарата). Кроме того,9cd9 оперативное вмеша9df4тельство в нfb9aекecf1оторых слу8f9eчаях яd722вляется вариантом леf546чения пациb3daентов с СДa233 2 ти6639па с ИМТ43d0>30 кг60ea/м2, по0129скольку може37f7т приводить к зн1722ачительному улучшению течc8e6ения и даже ремисcd69сии данfbceного заf485болевания [7].

История бариатрической хи82ceрургии н1722ачалась в 19c83852 г., когда шведс6894кий хирург V. H98ecenriksson впервые произc3b6вел удалеfcdeние 105 см тон1011кой ки74eeшки у мо5289лодой пациентки с цеffe1лью сниже94ebния веb072са [b4e68]. В по0129следующие 19b4a270–1980 гг. в мecf8ире стали широко испо0129льзоваться раз6689личные вариfc84анты еcb1fюноилеошунтирования – апробировались раз6689личные спо0129собы н1722аложения ан1722астомозов, выключались изc3b6 пd748ищеварения участки тон1011кой ки74eeшки р98a1азличной длины.

Н86edеобходимо отметить, чтоdebd в по0129следнfb9aее десятилетf390ие в медицинской литературе взаf485ме4ca9н термин1722а «ба9928риатрическая» 82c8т древнfb9aегреческого βάρος – веb072с, тяжесть, и ἰατρεία – лечеe51fние) болеd562е востребован те83a7рмин «метаболическая» хирургия, по0129скольку основ5338ной цеffe1лью да77c5нных оперативных вмеша9df4тельств призc3b6н1722ается нfb9aе сто9aacлько сниж5d7dение веb072са, ско3aafлько улу14efчшение метаболического профи7614ля пациc78dента, качества и пa815родолжительности его6c05 жизc3b6ни.

Варианты Б68cdХВ

К основ5338ным вариантам Б68cdХВ относ0819ятся установка внутрижелудочных б21d4аллонов, гастропластика, регулируемое бандd962ажирование желу4bbdдка (РБЖ), продольн1722ая резекция желу4bbdдка (2d01ПРЖ), гастрошунтирование (Гd347Ш), билио1283панкреатическое шунтирование (БПШ). В 20137cb0 г. по0129давляющее2d9c большинство мета0b24болических оперeb53аций, проведенных в мecf8ире, было представлено кл288aассическим Гd347Ш с фор147aмированием межкишечного ан1722астамозаf485 н1722а 30–60 см ниже94eb желудочно-кишечного ан1722астомозаf485 (ангad3cл. regular R-en-Y gastrbeebicbypass) – 209 352,a83c ПРЖ – 172 320, РБЖ – 46 310 хирур4bd9гических вмеша9df4тельств. Около 95% опе4d29раций проводилось лba20апароскопическим спо0129собом [1].

Эффективность Б68cdХВ

Эффективность оa871перативного леf546чения оc887жирения виa9a2дится впечатляющей в плаf5dcнfb9aе сниже94ebния веb072са. Мета-ан1722ализc3b6 (2009), включивший 621 исe15dследование и 135 246 пациb3daентов, проде81e7монстрировал, чтоdebd болеd562е ч64c5ем ч8fd8ерез 2 год625dа по0129сле бариатрической операd556ции сниж5d7dение веb072са у пациb3daентов в срff99еднfb9aем составляет 59%: по0129сле РБЖ – 49%,7b1a ПРЖ – 514096,5%, Гd347Ш63da2e%, БПШ в моди08caфикации Hess-Marceau – 73,7%9dab [9]. Шведское исe15dследование SOS (Swedish Ob7c10ese Subjects) включило 2efe0010 пациb3daентов с о8af6жирением, которым было пр95bcоведено Б68cdХВ (376 [19%]9135 – РБЖ, 1369a6ca [68%] – ПРЖ,0f21 265 [13%] – Гd347Ш) и гру0b64ппу сравнfb9aения – 20370639 болc85aьных, н1722аходившихся н1722а консервативной терапии оc887жирения. В иссл87c9едовании участc6adвовали пациенты в возfd0bрасте 37–60 летf390, м2c17ужчины с ИМТ43d0>34 кг60ea/м2 и женщ3bf8ины с ИМТ43d0> 38 кг60ea/м2. Прод18cbолжительность н1722аблюдения заf485 бол1b74ьными варьировалась от 10 до 20 лedb9ет. Среднfb9aее сниж5d7dение ИМТ43d0 по0129сле 2, 10, 15 и 20 летf390 составило 23, 17, 16 и 18% в груc622ппе Б68cdХВ и 0, 1, 1 и 1% в груc622ппе терапевтического леf546чения соо0370тветственно. По сравнfb9aению с консервативным л5799ечением оc887жирения метаболическая хирургия аfeb3ссоциировалась со сниж5d7dением д4c3fолгосрочной общей смертности (первичн1722ая конfb9aечн1722ая точка, отнdeebошение шансов [ОШ]= 0,78032), числа случd966аев СДa233 (ОШ=0,71), инфаркт мdcf1иокарда (ОШ=0,71), инсульта (ОШ=0,66;) и опухолей р98a1азличной локализc3b6ации (ОШ=0,58), а такжеf970 с ув1a19еличением ча7d3aстоты ремисcd69сии СДa233 2 ти6639па ce98ерез 2 год625dа ОШ=8,42, ч8fd8ерез 10 летf390 ОШ=3,45). Кроме того,9cd9 в данном иссл87c9едовании оценивались заf485траты н1722а л5799ечение пациb3daентов н1722а протяжении 15 лedb9ет. Общие заf485траты были9161 выше у пациb3daентов без н1722арушений углеf93eводного обмен1722а в груc622ппе Б68cdХВ, при эf101том заf485траты н1722а хирbbdcургическое и консервативное л5799ечение больных преддиабетом и СДa233 2 ти6639па достоверно нfb9aе разa6c0личались. Таким образом, с экономической точки зре0c73ния пациенты с сочет2ab2анием СДa233 2 ти6639па и оc887жирения болеd562е предпо0129чтительны для6b9a оa871перативного леf546чения [10, 11].

Несмотря н1722а сто9aacль впечатляющие результаты, по0129следние ис612fследования деe730монстрируют, чтоdebd по0129лное изc3b6л5799ечение СДa233 2 ти6639па путе62caм хирd7f5ургического вмеша9df4тельства остае2321тся нfb9aереальной цеffe1лью. Резул8f4fьтаты по0129следних мета-ан1722ализc3b6ов с44d0видетельствуют о том, чтоdebd ремиссия СДa233 2 ти6639па по0129сле Б68cdХВ отм613aечается ли05daшь у 7–42% пациb3daентов, тогдаfc5e как7c71 в болеd562е ранних раб3f5fотах гов267fорилось о ча7d3aстоте ремисcd69сии в 80% [9, 12].

Механизc3b6мы эффе7c70ктивности Б68cdХВ

По мер3c72е р21a7азвития метаболической хи82ceрургии к практикующим вра8ac0чам и исследователям по0129степенно приходило по0129нимание, чтоdebd эффективность данfbceного вида5a90 леf546чения определяется нfb9aе только сниж5d7dением сd7fcуточной калорийности пищи8145 заf485 счет умеe363ньшения объ911dема желу4bbdдка и возни3e10кающего6c05 синдрома маль5abbабсорбции вс1672ледствие ограничения времени контfa47акта химуса с пище4f83варительными ферментами и умеe363ньшения всасывающей по0129верхности тон1011кой ки74eeшки. В н1722аbdfeстоящее2d9c времяa295 болеd562е важнfc89ым след47aeствием Б68cdХВ виa9a2дится изc3b6менfb9aение гормон1722ального профи7614ля ЖКТ8a4c и коли78fdчественно-качественного состава м0ef5икробиома, чтоdebd ассоциировано с со289aвокупностью по0129ложительных эффектов – уменьшением чувства г211cолода и аппетита, сниж5d7dением тяги к слад56d3кой и жирной п21f6ище, уменьшением чувства удов6028ольствия от прие77c7ма пиed58щи, восстановлением ч768eувствительности рецfcc0епторов к лептину и инсу10a4лину [13].

Так, ис612fследования г07bfоловного м27a9озга при по0129мощи магнитно-резон1722асной томографии по0129казаf485ли, чтоdebd по0129сле перенfb9aесенной операd556ции у пациb3daентов отм613aечается меньшая активация учас1506тков м27a9озга, обусловливающих в6244озникновение чувства удов6028ольствия по0129сле упо0129требления высококалорийной пищи8145 (орбитофронтальной коры г07bfоловного м27a9озга, амигдалы, хвdb0fостатого ядра), чтоdebd, по0129 в1ef6сей видимости, опо0129средуется гормон1722альными влияниями ЖКТ8a4c [14].

Извеb072стно, чтоdebd ЖКТ8a4c спо0129собен оказfc74ывать влияние н1722а ценb165тральную нfb9aервную систему и жdb55ировую ткань заf485 счет различных нfb9aейроэндокринных механизc3b6мов. К основ5338ным химическим вещ1755ествам, по0129падающим в системный кр52eaовоток изc3b6 ЖКТ8a4c и регулирующим обмен вещеfc9aств, относ0819ятся собственно н97d0утриенты, бактериальные метаболиты (короткоцепо0129чечные жирные кисл57eeоты, липо0129по0129лисахариды), желчные кислоты и гормоны ЖКТ8a4c.

Шунтирование желу4bbdдка обеспечивает множbf5dественные эффекты, связаf485нные с секрецией гастроинтестин1722альных горac03монов. После оa871перативного вмеша9df4тельства концентрация грелин1722а сн1722ачала уменьшается, а заf485тем нормализc3b6уется, гастрин1722асcdb8табильно уменьшается, соматостатин1722анfb9aе изc3b6меняется, а концентрации секретин1722а, холецистокинин1722а, глюкагонопо0129добных пептbddfидов-1 и -2 a24fПП-1, ГП013bП-2), глюкозозаf485висимого инс5393улинотропного пептида (ГИП) и пептида YY сcdb8табильно увеличиваются. Изменfb9aение уровнfb9aей вышеописанных вещ1755еств обу38eeсловливает уменьшение инсулинорезиdcadстентности, увели4877чение по0129стпрандиальной секреции инсулин1722а и изc3b6менfb9aение пище2649вого по0129веден60f2ия. Основными вf697еществами, определяющими увели4877чение в8645ыраб3f5fотки инсулин1722а по0129джелудочной желе40ccзой, в особенности в по0129стпрандиальный период, яв2649ляются инкретины ГПП-1 и ГИП, концентрация кecf1оторых по0129сле мета0b24болических опе4d29раций може37f7т увеличиваться в 10–20 раз [15].

Многочисленные раб3f5fоты деe730монстрируют, чтоdebd изc3b6менfb9aения в киш853cечной микрофлоре могут42c8 бытf33bь ассоциированы с разв292eитием оc887жирения и других мета0b24болических заf485боe205леваний [16].

В экспе47f5риментальных моделях н1722а мышах460a было по0129казаf485но, чтоdebd кишечный микробиом разл2a90ичен в двух генfb9aетически один1722аковых линиях мышb905ей с нормальным веb072сом и о8af6жирением, крfe65оме того,9cd9 трc2deансплантация феafeaкального материала от мышb905ей с о8af6жирением грызун1722ам со стерильным кишеч5f65ником приво2c98дила к статbc49истически зн1722ачимому увеличению жировdb56ой м04ddассы и возн5729икновению инсулинорезиdcadстентности н1722а фонfb9aе нfb9aеизc3b6менной калорийности диc6acеты [16, 17]. С3e56хожие результаты были9161 по0129лучены и в нfb9aемногочисленных ис612fследованиях н1722а чел9196овеке: так, фекальн1722ая трc2deансплантация от здоровых доноa132ров с нормальной масс0042ой тела пациентам с метаболическими расстройствами приво2c98дила к увеличению ч768eувствительности к инсу10a4лину н1722а фонfb9aе ростаfb7d по0129пуляции бутиратпроду6cccцирующих бакт632eерий [18].

В н1722аbdfeстоящее2d9c времяa295 установлено, чтоdebd в плаf5dcнfb9aе н1722аличия сопут1ce6ствующих мета0b24болических осложнfb9aений оc887жирения ведущую роbc1eль игрec3fает нfb9aе сто9aacлько массаef39 жировdb56ой ткани, ско3aafлько выраженность воспаления в нfb9aей и ее2d9c метаболическая активность. Приf12d увеличении объ911dема жировdb56ой ткани в организc3b6ме воспаление в нfb9aей прово362dцируется происходящими проц51b9ессами ангиогенfb9aезаf485 и прод05dcукцией различных факторов ростаfb7d, привлекающих в жdb55ировую ткань иммунокомпетентные клетf390ки; а такжеf970 иe9e0шемией жировdb56ой ткани, воз8b1cникающей изc3b6-заf485 нfb9aесоответствия с4a14корости ее2d9c ростаfb7d с4a14корости ангиогенfb9aезаf485, чтоdebd в свою очередь такжеf970 прово362dцирует в6244озникновение асепadefтического воспаления [19]. Упо0129требление высококалорийной пиed58щи, приводящее2d9c к изc3b6менfb9aению м4d50икробного пейзаf485жа кишечника с ув1a19еличением количества г6be0рамотрицательной флоры и сниж5d7dением концентрации лакто- и бифидобакт632eерий, може37f7т пр5dfcовоцировать по0129вышение уровня липо0129по0129лисахаридов в крови, разв292eитие эндотоксинfb9aемии [20]. Приf12d эf101том липо0129по0129лисахариды ч8fd8ерез антиген CD-14 и tall-like-рецепторы стимулируют мc884акрофаги, увеличивая концентрацию про781fвоспалительных цитокинов, чтоdebd прово362dцирует разв292eитие воспаления в жировdb56ой ткани, н1722арастание инсулинорезиdcadстентности, стимуляцию липо0129генfb9aезаf485 в печени [21].

Позитивное влияние Б68cdХВ н1722а обмен вещ1755еств обу38eeсловливается в т.ч.1b39 и изc3b6менfb9aениями м0ef5икробиома пациента.

В н1722аbdfeстоящее2d9c времяa295 механизc3b6мы да77c5нных влияний активно иa2ffсследуются. Так, по0129сле перенfb9aесенных опе4d29раций Гd347Ш у пациb3daентов увеличивается колич7581ество водородпроду6cccцирующих и водородпо0129требляющих бакт632eерий (семейство Pre05f1votellaceae и ряд бакт632eерий группы Firmicutes), чтоdebd приводит к по0129вышению по0129требления энfb9aергетических субс3423тратов микробиомом, модифицирует эa61dкспрессию генов организc3b6ма хозяин1722а, связаf485нных с гормон1722альной активностью ЖКТ8a4c. У103aвеличение количества бакт632eерий, проду6cccцирующих короткоцепо0129ченые жирные кисл57eeоты, в частности бут85f9ират, такжеf970 ведет к увеличению по0129требления энfb9aергии микробиомом, улучшает т144dрофику слизc3b6истой оболочки ки3292шечника. Кроме того,9cd9 имен5481но бутират спо0129собен м6083одулировать раб3f5fоту центра г211cолодан1722асыщения в гипо0129таламусе – и уменьшать чувствительность пер31e1иферических тканfb9aей к инсу10a4лину [22, 23].

Осложнfb9aения Б68cdХВ и по0129дходы к их лече57a4нию

В по0129следнfb9aее времяa295 н1722а фонfb9aе вост8b36орженных отзывов об опер4b5aативном лечении оc887жирения по0129 по0129воду Б68cdХВ вы2629сказываются и скептические мнfb9aения, как7c71 правило связаf485нные с в6244озникновением по0129бочных эффектов, в т.ч.1b39 се17c2рьезных. Установлено, чтоdebd риск р21a7азвития се17c2рьезных по0129бочных эффектов по0129сле Б68cdХВ веb072сьма зн1722ачителен. К их числ7905у относ0819ятся нозокомиальн1722ая пнfb9aевмония (ОШ=22), острая по0129чечн1722ая нfb9aедостаточность (ОШ=27), тром2a91боз глубоких вен нижниb91aх конfb9aечностей и тро748cмбоэмболии лего6c05чной артерии (ОШ=9,4), перитонит или интраабдомин1722альный абсцесс (ОШ=26,1), в6244озникновение спаек, требующих рас26a6сечения (ОШ=5,7), язвы ЖКТ8a4c (ОШ=96), желудочно-кишечные кровотечc8e6ения в теe4e9чение 4 летf390 (ОШ=1,7), по0129стоперационные грыжи в теe4e9чение 4 летf390 (ОШ=2,2) [24].

В иссл87c9едовании по0129льских врачей, включ566aившем 408 пациb3daентов, прооf2acперированных в 2009–2015 г47f7г., было п666aродемонстрировано, чтоdebd раз6689личные осложнfb9aения рf90aазвиваются у 7,35% болc85aьных, летf390альность н1722аходится н1722а уровнfb9aе 0,49%,7b1a по0129вторные оперативные вмеша9df4тельства тaf50ребуются 1,23% пациb3daентов. Средd3d9и ранних по0129стоперационных осложнfb9aений лидировали рабдомиолизc3b6, тром6cb6боэмболия лего6c05чной артерии, разл8267итой перитонит вс1672ледствие нfb9aесостоятельности ан1722астомозаf485 или киш853cечной нfb9aепроходимости. В случd966ае Гd347Ш риск осложнfb9aений прямо коррелировал с ИМТ43d0, в случd966ае гастропластики – с колич7581еством н1722аложенных ст892eеплеров и с про08acдолжительностью операd556ции [25].

Частым и длительно сbeadуществующим по0129бочным эффектом ш26fbунтирующих опе4d29раций яd722вляется деf6b3мпинг-синдром. В основ5338е его6c05 этиопатогенfb9aезаf485 лежит быстр156bое по0129ступление нfb9aепереваренной, кaf61онцентрированной, содержащей «быстрые» углb093еводы пищи8145 в то8b3cнкий кишечник. Избытe14cочное мехee7cаническое, химическое и оf0aaсмотическое раздражение киш853cечной слизc3b6истой оболочки прово362dцирует резe034кое усиление локального кр52eaовотока, чтоdebd снижает пеfb55рфузию г07bfоловного м27a9озга. Вознbe8eикающие гемодин1722амические изc3b6менfb9aения обуслf6c8овливают выброс катехоламинов, дb6acегрануляцию эндокринных клетf390ок А0c4bПУД-системы, высвобождение кишечных го05eeрмонов – мотилин1722а, нfb9aейротензин1722а, энтероглюкагон1722а, ГПП-1, ГП013bП-2 и ГИП. Избытe14cочное по0129ступление инкретинов в системный кр52eaовоток прово362dцирует выраженную по0129стпрандиальную гиперинсулинfb9aемию, чтоdebd в конfb9aечном итоге може37f7т вызe49fывать гипо0129гликемию ч8fd8ерез 13992–3 часа по0129сле прие77c7ма пищи8145. Гипо0129гликемические со64d5стояния по0129сле Б68cdХВ воз2471никают примерно у 1% больных [26].

Длf83bя профилактики демпинг-синдрома по0129сле выписки изc3b6 стацион1722ара пациент должен в теe4e9чение 2–3 нfb9aедель по0129лучать жидкие прод8515укты питания (каши, суп9819ы, блендированные блюда), а заf485тем по0129степенно в рацион добавляются тверc1aaдые прод8515укты. В пе854eрвый месяц суточный кал4188ораж пищи8145 должен н1722аходиться н1722а уровнfb9aе 4004703–800 ккал, преимущество о2222тдается продуктам, имеющим низc3b6кий гликемический индекс: фр3824уктам, овощам, салатам. Ко34f6личество белка в рационfb9aе должно бытf33bь н1722а уровнfb9aе 1–1,5 г/кг2ead/сут. Пищу следует по0129треблят медленно, при по0129явлении минимального чувства н1722асыщения прием пищи8145 нfb9aеобходимо заf485вершить.

Частым след47aeствием Б68cdХВ яd722вляется разв292eитие гипо0129витаминозов, водно-электролитных раbc8aсстройств, гипо0129протеинfb9aемии. В основ5338е этиопатогенfb9aезаf485 да77c5нных осложнfb9aений лежат явления маль5abbабсорбции и мальдигестии, изc3b6быточный бактериальный рост в отключенном участке ки74eeшки, гипермоторика кишечника заf485 счет контfa47акта с агрессивным химусом.

Недостаточность в8011итаминов и мик4cf0роэлементов нfb9aе возникает по0129сле Б68cdХВ de novob202, по0129скольку пациенты с о8af6жирением исходно имеютf6ca такого рода про91c4блемы. Так, у л2ff0иц с о8af6жирением исходн1722ая нfb9aедостаточность белка отм613aечается в 16% случd966аев, железаf485 – в 44–50%, витамин1722а С – в 3f74b6%, витамин1722а D – в 25–80%, витамин1722а А – в 12,5%, витамин1722а Е – в 23a6a8%, цинка – в 28%, витамин1722а В1 – в 1503c0–29%, витамин1722а В12 – в 18%, фол0e45иевой кислоты – в 6% [27–29].

Информация о нfb9aедостаточности основ5338ных в8011итаминов, мик4cf0роэлементов, протеин1722а по0129сле Б68cdХВ представлен1722а в табл7143. 1.

Высокая ча7d3aстота нfb9aедостаточности в8011итаминов и мик4cf0роэлементов по0129сле Б68cdХВ однозн1722ачно тр0e8bебует профилактического н1722азн1722ачения витаминно-минfb9aеральных комплексов. По11f9дходы к профилактике нfb9aедостаточности мик4cf0роэлементов и в8011итаминов представлены в табл7143. 2.

Частыми г4a98астроэнтерологическими симптомами по0129сле бар4cbfиатрического леf546чения яв2649ляются тошнd4bfота и рвотb901а.

К препаратам выбора в данном случd966ае относ0819ятся прокинfb9aетики и ингибc614иторы протонной по0129мпы (ИППd9ae) [32]. Приf12d резиdcadстентности симптомов к пров991cодимой терапии нfb9aеобходимо про60bdведение компьютерной томографии и эндоскопического обследования верхfaefних отдеde6bлов ЖКТ8a4c для6b9a исключение органической патad2eологии. В нfb9aекecf1оторых слу8f9eчаях тошнd4bfота и рвотb901а по0129сле перенfb9aесенного оa871перативного леf546чения имеютf6ca пс090dихологическую природу, чтоdebd тр0e8bебует применfb9aения антидепрессантов [33,9b44 34].

В ря5c37де раб3f5fот было п666aродемонстрировано, чтоdebd пациенты по0129сле перенfb9aесенных Б68cdХВ имеютf6ca по0129вышенный риск воз23caникновения НПВС-индуцированного по0129ражения верхfaefних отдеde6bлов ЖКТ8a4c, чтоdebd тр0e8bебует болеd562е ост65b6орожного применfb9aения нfb9aестероидных проти89dcвовоспалительных средств такими бол1b74ьными [35].

Н86edеобходимо по0129мнить, чтоdebd Б68cdХВ оf703казывают выраженное влияние н1722а теe4e9чение гастроэзофагеальной ре4dbdфлюксной болезни (ГЭРБ). Как3cc2 правило, по0129сле Гd347Ш и РБЖ по0129требность в ИПП зн1722ачимо уменьшается, тогдаfc5e как7c71 по0129сле ПРЖ по0129требность в ИПП може37f7т возрастать. В случd966ае н1722арастания интенсивности изc3b6жоги по0129сле гастрош26fbунтирующих оперeb53аций, в особенности н1722а фонfb9aе сниже94ebния веb072са, нfb9aеобходимо исключить о34d0бразование фистулы межc4faду сформ5961ированным малым желудком и культей желу4bbdдка, в норме связаf485нной с просветом ЖКТ8a4c ли05daшь ч8fd8ерез приводящую п12c2етлю тощей ки74eeшки. Длf83bя исключения данfbceного осложнfb9aения тр0e8bебуется про60bdведение рен861cтгенологического ис612fследования верхfaefних отдеde6bлов ЖКТ8a4c с б24fbарием или компьютерн1722ая томография.

В ря5c37де раб3f5fот п666aродемонстрировано, чтоdebd изc3b6жога, возникающая по0129сле мета0b24болических хирур4bd9гических оперeb53аций, ча7d3aсто ассоциирован1722а с резисcf66тентностью к ИПП, чтоdebd тр0e8bебует применfb9aения допо0129лнительных фармакологических и нfb9aефармакологических методов к3b75оррекции данfbceного симптома [36–38].

Заключение

С учетом ростаfb7d заf485боf00dлеваемости о8af6жирением в XXI в., нfb9aеудовлетf390ворительной эффе7c70ктивности медикаментозного леf546чения данfbceного страдания применfb9aение хирур4bd9гических методов к3b75оррекции оc887жирения, по0129 в1ef6сей видимости, будет увb767еличиваться. Несмотря н1722а в8ff3ысокую эффективность метаболической хи82ceрургии, данн1722ая методика сопряжен1722а с по0129вышенным риск3c99ом р21a7азвития широкого с1827пектра осложнfb9aений, многие изc3b6 кecf1оторых связаf485ны с орган1722ами ЖКТ8a4c, чтоdebd, безусловно, тр0e8bебует веден60f2ия так4ce4их пациb3daентов вра8ac0чами терап6b4aевтических специальностей, в частности гастроэнтерологами. Н86edеобходимо отметить, чтоdebd изc3b6-заf485 относительно нfb9aедавнfb9aего н1722ачала широкого применfb9aения хирур4bd9гических методов к3b75оррекции оc887жирения четкие по0129дходы к терапии коморбидных заf485боe205леваний (ГЭРБ, НПВС-индуцированные по0129ражения ЖКТ8a4c, демпинг-синдром) нfb9aедостаточно разраб3f5fотаны. Изучение механизc3b6мов по0129ложительного влияния Б68cdХВ демонстрирует важную роbc1eль ЖКТ8a4c в патогенfb9aезе оc887жирения. Дальнfb9aейшие ис612fследования м0ef5икробиома, инкретинового профи7614ля у пациb3daентов с о8af6жирением, в т.ч.1b39 и по0129сле хирd7f5ургического лd63eечения, возможно, по0129зволит разраб3f5fотать новые эффеe082ктивные фармакологические методы леf546чения данfbceного заf485болевания.

Список литературы

1. Angrisani L., Santonicola A., Iovino P. Formisano G., Buchwald H., Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes. Surg. 2015;25(10):1822–32.

2. Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int/bulletin/releases/NFM0715/ru/

3. Purcell K., Sumithran P., Prendergast L.A., Bouniu C.J., Delbridge E., Proietto J. The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(12):954–62.

4. CourcoulasA.P., Christian N.J., BelleS.H., Berk P.D., Flum D.R., Garcia L., Horlick M., Kalarchian M.A., King W.C., Mitchell J.E., Patterson E.J., Pender J.R., Pomp A., Pories W.J., Thirlby R.C., Yanovski S.Z., Wolfe B.M.; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013;310(22):2416–25.

5. Courcoulas A.P., Christian N.J., O’Rourke R.W., Dakin G., Patchen Dellinger E., Flum D.R., Melissa Kalarchian P.D., Mitchell J.E., Patterson E., Pomp A., Pories W.J., Spaniolas K., Steffen K., Wolfe B.M., Belle S.H. Preoperative factors and 3-year weight change in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) consortium. Surg. Obes. Relat. Dis. 2015;11(5):1109–18.

6. Морбидное ожирение / Под ред. И.И. Дедова. М., 2015. 608 с.

7. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., Schindler K., Busetto L., Micic D., Toplak H; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes. Facts. 2015;8(6):402–24.

8. Henrikson V. Can small bowel resection be defended as therapy for obesity. Obesity. 1994;4(1):272–82.

9. Buchwald H., Estok R., Fahrbach K., Banel D., Jensen M.D., Pories WJ., Bantle J.P., Sledge I. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am. J. Med. 2009;122(3):248–46.

10. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J. Intern. Med. 2013;273(3):219–34.

11. Keating C., Neovius M., Sjöholm K., Peltonen M., Narbro K., Eriksson J.K., Sjöström L., Carlsson L.M. Health-care costs over 15 years after bariatric surgery for patients with different baseline glucose status: results from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(11):855–65.

12. Yska J.P., van Roon E.N., de Boer A., Leufkens H.G., Wilffert B., de Heide L.J., de Vries F., Lalmohamed A. Remission of Type 2 Diabetes Mellitus in Patients After Different Types of Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study in the United Kingdom. JAMA Surg. 2015;150(12):1126–33.

13. Korner J., Inabnet W., Febres G., Conwell I.M., McMahon D.J., Salas R., Taveras C., Schrope B., Bessler M. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int. J. Obes. (Lond). 2009;33(7):786–95.

14. Goldstone A.P., Miras A.D., Scholtz S., Jackson S., Neff K.J., Pénicaud L., Geoghegan J., Chhina N., Durighel G., Bell J.D., Meillon S., le Roux C.W. Link Between Increased Satiety Gut Hormones and Reduced Food Reward After Gastric Bypass Surgery for Obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016;101(2):599–609.

15. Holst J.J. Enteroendocrine secretion of gut hormones in diabetes, obesity and after bariatric surgery. Curr. Opin. Pharmacol. 2013;13(6):983–88.

16. Ley R.E., Backhed F., Turnbaugh P., Lozupone C.A., Knight R.D., Gordon J.I. Obesity alters gut microbial ecology. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2005;102(31):11070–75.

17. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Mahowald M.A., Magrini V., Mardis E.R., Gordon J.I. An obesity-associated gut micro biome with increased capacity for energy harvest. Nature. 2006;444(7122):1027–31.

18. Vrieze A., Van Nood E., Holleman F., Salojärvi J., Kootte R.S., Bartelsman J.F., Dallinga-Thie G.M., Ackermans M.T., Serlie M.J., Oozeer R., Derrien M., Druesne A., Van Hylckama Vlieg J.E., Bloks V.W., Groen A.K., Heilig H.G., Zoetendal E.G., Stroes E.S., de Vos W.M., Hoekstra J.B., Nieuwdorp M. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology. 2012;143(1):913–16.

19. Choe S.S., Huh J.Y., Hwang I.J. Kim J.I., Kim J.B. Adipose Tissue Remodeling: Its Role in Energy Metabolism and Metabolic Disorders. Front Endocrinol. (Lausanne). 2016;7(30):30–4.

20. Erridge C., Attina T., Spickett C.M. Webb D.J. A high-fat meal induces low-grade endo-toxemia: evidence of a novel mechanism of postprandial inflammation. Am. J. Clin. Nutr. 2007;86(5):1286–92.

21. Al-Attas O., Al-Daghri N., Al-Rubeaan K., da Silva N.F., Sabico S.L., Kumar S., McTernan P.G., Harte A.L. Changes in endotoxin levels in T2 DM subjects on anti-diabetic therapies. Cardiovasc. Diabet. 2009;8:20–9.

22. Liou A.P., Paziuk M., Luevano J.M., Machineni S., Turnbaugh P.J., Kaplan L.M. Conserved shifts in the gut microbiota due to gastric bypass reduce host weight and adiposity. Sci. Transl. Med. 2013;5(178):178–81.

23. Zhang H., DiBaise J.K., Zuccolo A., Kudrna D., Braidotti M., Yu Y., Parameswaran P., Crowell M.D., Wing R., Rittmann B.E., Krajmalnik-Brown R. Gut microbiota in obesity and after gastric bypass. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2009;106(7):2365–70.

24. Bolen S.D., Chang H.Y., Weiner J.P., Richards T.M., Shore A.D., Goodwin S.M., Johns R.A., Magnuson T.H., Clark J.M. Clinical outcomes after bariatric surgery: a five-year matched cohort analysis in seven US states. Obes. Surg. 2012;22(5):749–63.

25. Matłok M., Major P., Małczak P., Wysocki M., Hynnekleiv L., Nowak M., Karcz K., Pędziwiatr M., Budzyński A. Reduction of the risk of rhabdomyolysis after bariatric surgery with lower fluid administration in the perioperative period: a cohort study. Pol. Arch. Med. 2016;126(4):237–42.

26. Ritz P., Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia: a review of current findings. Diabetes Metab. 2011;37(4):274–81.

27. Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee., Aills L., Blankenship J., Buffington C., Furtado M., Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the surgical weight loss patient. Surg. Obes. Relat. Dis. 2008;4:73–108.

28. Bavaresco M., Paganini S., Lima T.P., et al. Nutritional course of patients submitted to bariatric surgery. Obes Surg. 2010;20(6):716–21.

29. Flancbaum L., Belsley S., Drake V., Colarusso T., Tayler E. Pre-operative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J. Gastrointest. Surg. 2006;10(7):1033–37.

30. Xanthakos S.A. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatr. Clin. North Am. 2009;56(5);1105–21.

31. Sawaya R.A., Jaffe J., Friedenberg L., Friedenberg F.K. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr. Drug Metab. 2012;13(9):1345–55.

32. Schweiger C., Weiss R., Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating. Obes. Surg. 2010;20:1393–99.

33. Aasheim E.T. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann. Surg. 2008;248:714–20.

34. Salgado W., Modotti C., Nonino C.B., Ceneviva R. Anemia and iron deficiency before and after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2014;10:49–54.

35. Elrazek Е., Elbanna M., Bilasy S. Medical management of patients after bariatric surgery: Principles and guidelines. World J. Gastrointest. Surg. 2014;6(11):220–28.

36. Fass R., Shapiro M., Dekel R. Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease – where next? Aliment Pharmacol. Ther. 2005;22:79–94.

37. Löfdahl H.E., Lane A., Lu Y., Lagergren P., Har-vey R.F., Blazeby J.M., Lagergren J. Increased population prevalence of reflux and obesity in the United Kingdom compared with Sweden: a potential explanation for the difference in inci-dence of esophageal adenocarcinoma. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011;23:128–32.

38. Fornari F., Madalosso C.A., Farré R., Gurski R.R., Thiesen V., Callegari-Jacques S.M. The role of gastro-oesophageal pres-sure gradient and sliding hiatal hernia on pathological gastro-oesophageal reflux in severely obese patients. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;22:404–11.

Об авторах / Для корреспонденции

С.В. Тихонов – к.м.н., ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; e-mail: sergeyvt2702@gmail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также