Гастроэнтерологические аспекты бариатрической хирургии

23.12.2016
Просмотров: 417

Кафедра терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Обзорная статья посвящена гастроэнтерологическим аспектам бариатрической хирургии. В настоящее время хирургические методы лечения ожирения становятся все более популярными. Положительные эффекты данного варианта лечения во многом основываются на изменениях инкретинового профиля и микробиома. Ведение пациентов после перенесенного бариатрического лечения является сложной задачей, в т.ч. c учетом частого развития побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

Введение

В по96aeследние десяb7faтилет92c5ия в медицинcкой практ9fe5ике все чаще приd1f0меняются хирургические методы корре763eкции ожиb124рения. Безусловными лидеc439рами по96ae оперативной акт1b32ивности в 2014 г. являлись США и Канb1c1ада (154 276 о732aпераций), Бразилия (86 840), Франция (37 300) и Ар9a74гентинb1c1а (30 378). В нb1c1астfd18оящееde04 вc3eeремя ежегfa16одно в миреa1c1 п3988роводится около 0,5 млнbcaa бариатрических хир5e1aургических вмеb23fшательств (БХВ5a25) [1].

Вышеописаннb1c1ая тенденция може6d12т опре315fделяться к8905ак ростом заa57e752dболеваемости ожир4b94ением, так и нcd3aедостаточной эффективностью консе0b99рвативных методов егоbfd8 ле84c1чения. В период меcf61жду 1980 и 24183013 гг. доля взр5286ослого нb1c1аселения с инде2fc4ксом ма781bссы тела (Иdd69МТ)719e боf361лееde04 25 кг/м24ae3 выросла с 28,8ddd8 до 36,9% у мужчин и с 29,8 до 38,1f5f0% у женщин. На4282 Ассамблееde04 Всемирной орган9b5aи21c3зации здравоохранcd3aения в мае4058 24183013 г. по96ae профилактике нcd3aеинфекционных заa57eб3a70олеваний и борьбе с ними одной и21c3з девяти обознb1c1аченных ц5476елей в глобальном п3b26ланcd3aе являлась «остановка ростf115а диабета и ожиce52рения» [2].

В нb1c1астfd18оящееde04 вc3eeремя при21c3знb1c1ается, что8b74 стандартные консервативные меропa9d0риятия по96aeзволяют сни21c3зить весae52 лиш3b4aь нcd3aезнb1c1ачительно, п1c2fричем053d рикошетный нb1c1абор ма781bссы тела по96aeсле эффекf404тивного леченd0e6ия може6d12т пр6ee9оисходить у 80% пациcb50ентов [3]. Проведенные мета-анb1c1али21c3зы демоaf82нстрируют, что8b74 со6c68блюдение дие98efты и и21c3зменcd3aение образаa57e жи21c3зни по96aeзволяют уменьшить весae52 лиш3b4aь нb1c1а 3–8%, допо96aeлнительнb1c1ая лекарственнb1c1ая терапия нb1c1а 10–12%, банда5688жирование ж7757елудка нb1c1а 16%, а гастрошунтирование нb1c1а 32% [4, 5].

Все большая встречаемость в клинической практ9fe5ике пациcb50ентов, перенcd3aесших разлac4bичные вар3ae2ианты БХВ5a25, возможность р65b5азвития ранних и по96aeздних осложнcd3aений этих о6428пераций, большинство и21c3з ко3651торых связаa57eно с органb1c1ами желудочно-кишечного тракта (4074ЖК7e0bТ), нcd3aеоб9daeходимость в08e4едения таки5c73х пациcb50ентов враdfc1чами тb067ерапевтических специальностей обусл1974овливают нcd3aеоб9daeходимость знb1c1ания интернистами, в особенности гастроэнтерологами, осb814нов бариатрической хирfaf2ургии.

Показаa57eния к хирургическому леч487eению ожиb124рения

Изнb1c1ачально бар66e0иатрическая хирургия применялась лиш3b4aь дл4a8eя леченd0e6ия пациcb50ентов с морбидным ожир4b94ением (Иdd69МТ >40 кг/м24ae3), при котором прd272одолжительность жи21c3зни сокращается нb1c1а 12–15 лет92c5, веcf69роятность смерти возра-стает в 12 раз, а консервативные методы лaf7aечения, к8905ак правило, нcd3aеэфф0fadективны [6]. С т6efbечением времени по96aeказаa57eния к бариатрическому леч487eению знb1c1ачительно расширились. В соот3cd3ветствии с Европейскими рекa0c9омендациями по96ae леч487eению ожиb124рения 2015 г. хирf5eeургическое л8142ечение може6d12т бы4372ть актуально дл4a8eя пациcb50ентов 18–60 лет92c5 с Иdd69МТ >40 кг/м24ae3, 35–40 кг/м24ae3 и ассоциированными заa57eболеваниями 65ffахарный диабет (СД9e77) 2 т2f84ипа и другe08fие метаболические расстройства, разлac4bичные заa57eболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опо96aeрно-двигательного аппарата). Кроме то5a49го, оперативное вмеb23fшательство в нcd3aеко3651торых слуfe7cчаях я1ec9вляется вариантом леченd0e6ия пациcb50ентов с СД9e77 2 т2f84ипа с Иdd69МТ >30 кг/м24ae3, по96aeскольку може6d12т приводить к знb1c1ачительному улучшению т073fечения и даже рем0a8eиссии данноfc52го заa57eболевания [7].

История бариатрической хирfaf2ургии нb1c1ачалась в 198b8652 г., когда шведсaa31кий хирург V. H11c3enriksson впервые прои21c3звел уда4566ление 105 см тонко98abй кb107ишки у молодaebdой пациентки с цельюb2e3 сн9978ижения весae52а [1a7f8]. В по96aeследующие 197905e0–1980 гг. в миреa1c1 стали широко испо96aeльзоваться разлac4bичные вар3ae2ианты еюн5c67оилеошунтирования – апробировались разлac4bичные спо96aeсобы нb1c1аложения анb1c1астомозов, выключались и21c3з пb273ищеварения участки тонко98abй кb107ишки разc6d6личной длины.

Неоee73бходимо отметить, что8b74 в по96aeследнcd3aее десятилет92c5ие в медицинской литературе взаa57ef9a8мен терминb1c1а «бар66e0иатрическая» (от6c5a древнcd3aегреческого βάρος – весae52, тяжесть, и ἰατρεία – лечe71eение) боf361лееde04 востребован тер3716мин «метаболическая» хирургия, по96aeскольку осb814новной цельюb2e3 дb387анных оперативных вмеb23fшательств при21c3знb1c1ается нcd3aе стd991олько сниa457жение весae52а, сколь254aко улучdcd6шение метаболического пf91bрофиля пациa0dfента, качества и прод7794олжительности егоbfd8 жи21c3зни.

Варианты БХВ5a25

К осb814новным вариантам БХВ5a25 отd340носятся установка внутрижелудочных балл8f14онов, гастропластика, регулируемое банда5688жирование ж7757елудка (РБЖ), продольнb1c1ая резекция ж7757елудка (ПРЖ)8c47, гастрошунтирование (Гfa0aШ), билиоa42bпанкреатическое шунтирование (БПШ). В 24183013 г. по96aeдавляющееde04 большинство мет7907аболических о6428пераций, проведенных в миреa1c1, было представлено кла5b8cссическим Гfa0aШ с форм3eceированием межкишечного анb1c1астамозаa57e нb1c1а 30–60 см н9978иже желудочно-кишечного анb1c1астомозаa57e (ангa1c1л. regular R-en-Y ge56eastricbypass) – 209 352,a2bb ПРЖ – 172 320, РБЖ – 46 310 хир5e1aургических вмеb23fшательств. Около 95% о732aпераций проводилось лапаfa7fроскопическим спо96aeсобом [1].

Эффективность БХВ5a25

Эффективность оперa33aативного леченd0e6ия ожиb124рения вид0d5dится впечатляющей в п3b26ланcd3aе сн9978ижения весae52а. Мета-анb1c1али21c3з (2009), включивший 621 исслb1deедование и 135 246 пациcb50ентов, п2b9bродемонстрировал, что8b74 боf361лееde04 чем053d чaa45ерез 2 годаe730 по96aeсле бариатрической опеeb46рации сниa457жение весae52а у пациcb50ентов в средa96dнcd3aем составляет 59%: по96aeсле РБЖ – 49%,d6ad ПРЖ – 565106,5%, Гfa0aШ63%,1ee2 БПШ в модac1eификации Hess-Marceau – 73,17417% [9]. Шведское исслb1deедование SOS (Swedish Obesd7e7e Subjects) включило 20189a90 пациcb50ентов с ожир4b94ением, которым было провa85aедено БХВ5a25 (376 [19ee13%] – РБЖ, 13692404 [68%] – ПР4d20Ж, 265 [13%] – Гfa0aШ) и групп856fу сравнcd3aения – 2f962037 бо3113льных, нb1c1аходившихся нb1c1а консервативной терапии ожиb124рения. В иссd512ледовании участ4eabвовали пациенты в во36dbзрасте 37–60 лет92c5, мужчиb895ны с Иdd69МТ >34 кг/м24ae3 и женщe142ины с Иdd69МТ > 38 кг/м24ae3. Пa147родолжительность нb1c1аблюдения заa57e боf6e3льными варьировалась от 10 до 20 ле8e4aт. Среднcd3aее сниa457жение Иdd69МТ по96aeсле 2, 10, 15 и 20 лет92c5 составило 23, 17, 16 и 18% в группa7e1е БХВ5a25 и 0, 1, 1 и 1% в группa7e1е терапевтического леченd0e6ия соот98a5ветственно. По сравнcd3aению с консервативным л8142ечением ожиb124рения метаболическая хирургия ассо0e5cциировалась со сниa457жением до6fdeлгосрочной общей смертности (первичнb1c1ая конcd3aечнb1c1ая точка, отн2c27ошение шансов [ОШ]= 0,7)25f7, числа случ9810аев СД9e77 (ОШ=0,71), инфаркт ми17dbокарда (ОШ=0,71), инсульта (ОШ=0,66;) и опухолей разc6d6личной локали21c3зации (ОШ=0,58), а также11dc с увелc273ичением част4692оты рем0a8eиссии СД9e77 2 т2f84ипа (06ceчaa45ерез 2 годаe730 ОШ=8,42, чaa45ерез 10 лет92c5 ОШ=3,45). Кроме то5a49го, в данном иссd512ледовании оценивались заa57eтраты нb1c1а л8142ечение пациcb50ентов нb1c1а протяжении 15 ле8e4aт. Общие заa57eтраты былиfbe5 выше у пациcb50ентов без нb1c1арушений угc0e5леводного обменb1c1а в группa7e1е БХВ5a25, при этомa481 заa57eтраты нb1c1а хирf5eeургическое и консервативное л8142ечение больных преддиабетом и СД9e77 2 т2f84ипа достоверно нcd3aе разл6be4ичались. Таким образом, с экономической точки зрениff1aя пациенты с соef8aчетанием СД9e77 2 т2f84ипа и ожиb124рения боf361лееde04 предпо96aeчтительны дл4a8eя оперa33aативного леченd0e6ия [10, 11].

Несмотря нb1c1а стd991оль впечатляющие результаты, по96aeследние ис9e53следования демоaf82нстрируют, что8b74 по96aeлное и21c3зл8142ечение СД9e77 2 т2f84ипа пу79a6тем хирур09fbгического вмеb23fшательства остае8be3тся нcd3aереальной цельюb2e3. Рез9addультаты по96aeследних мета-анb1c1али21c3зов св84faидетельствуют о том, что8b74 ремиссия СД9e77 2 т2f84ипа по96aeсле БХВ5a25 оf698тмечается лиш3b4aь у 7–42% пациcb50ентов, тоfca5гда к8905ак в боf361лееde04 ранних работ9e8aах гоcde1ворилось о част4692оте рем0a8eиссии в 80% [9, 12].

Механи21c3змы эфф5dbeективности БХВ5a25

По мер9499е р65b5азвития метаболической хирfaf2ургии к практикующим враdfc1чам и исследователям по96aeстепенно приходило по96aeнимание, что8b74 эффективность данноfc52го вида4834 леченd0e6ия определяется нcd3aе только сниa457жением сутоf2b2чной калорийности пищи9ca4 заa57e счет уменьe967шения объем470bа ж7757елудка и возниcb7fкающегоbfd8 синдрома маль611cабсорбции всл12d5едствие ограничения времени контf1beакта химуса с пffe4ищеварительными ферментами и уменьe967шения всасывающей по96aeверхности тонко98abй кb107ишки. В нb1c1астfd18оящееde04 вc3eeремя боf361лееde04 важ8257ным слa7bfедствием БХВ5a25 вид0d5dится и21c3зменcd3aение гормонb1c1ального пf91bрофиля ЖК7e0bТ и колadaaичественно-качественного состава м403cикробиома, что8b74 ассоциировано с с9f1dовокупностью по96aeложительных эффектов – уменьшением чувства голоd526да и аппетита, сниa457жением тяги к сладd0b7кой и жирной пищ649aе, уменьшением чувства уefaaдовольствия от прие0859ма п0c0aищи, восстановлением чувс8208твительности рa5feецепторов к лептину и и2710нсулину [13].

Так, ис9e53следования голов6807ного моз2738га при по96aeмощи магнитно-резонb1c1асной томографии по96aeказаa57eли, что8b74 по96aeсле перенcd3aесенной опеeb46рации у пациcb50ентов оf698тмечается меньшая активация у7361частков моз2738га, обусловливающих возн5f6fикновение чувства уefaaдовольствия по96aeсле упо96aeтребления высококалорийной пищи9ca4 (орбитофронтальной коры голов6807ного моз2738га, амигдалы, хc49cвостатого ядра), что8b74, по96ae всей4780 видимости, опо96aeсредуется гормонb1c1альными влияниями ЖК7e0bТ [14].

Извесae52тно, что8b74 ЖК7e0bТ спо96aeсобен оa478казывать влияние нb1c1а центр031fальную нcd3aервную систему и ж00efировую ткань заa57e счет различных нcd3aейроэндокринных механи21c3змов. К осb814новным химическим вещесefe8твам, по96aeпадающим в системный кcc4aровоток и21c3з ЖК7e0bТ и регулирующим обмен вещес9febтв, отd340носятся собственно н5178утриенты, бактериальные метаболиты (короткоцепо96aeчечные жирные кa9eeислоты, липо96aeпо96aeлисахариды), желчные кислоты и гормоны ЖК7e0bТ.

Шунтирование ж7757елудка обеспечивает м08a7ножественные эффекты, связаa57eнные с секрецией гастроинтестинb1c1альных горad6fмонов. После оперa33aативного вмеb23fшательства концентрация грелинb1c1а снb1c1ачала уменьшается, а заa57eтем нормали21c3зуется, гастринb1c1аст9c5bабильно уменьшается, соматостатинb1c1анcd3aе и21c3зменяется, а концентрации секретинb1c1а, холецистокининb1c1а, глюкагонопо96aeдобных п6317ептидов-1 и -2 (ГПП4ffb-1, ГП2513П-2), глюкозозаa57eвисимого инd762сулинотропного пептида (ГИП) и пептида YY ст9c5bабильно увеличиваются. Изменcd3aение уровнcd3aей вышеописанных вещесefe8тв обусл95fbовливает уменьшение инсулинорезис55d2тентности, уве30cdличение по96aeстпрандиальной секреции инсулинb1c1а и и21c3зменcd3aение пиc47eщевого по96aeв08e4едения. Основными в59b2еществами, определяющими уве30cdличение вырабbf63отки инсулинb1c1а по96aeджелудочной железbda9ой, в особенности в по96aeстпрандиальный период, явля2a73ются инкретины ГПП-1 и ГИП, концентрация ко3651торых по96aeсле мет7907аболических о732aпераций може6d12т увеличиваться в 10–20 раз [15].

Многочисленные работ9e8aы демоaf82нстрируют, что8b74 и21c3зменcd3aения в кa604ишечной микрофлоре мог1185ут бы4372ть ассоциированы с р4252азвитием ожиb124рения и других мет7907аболических заa57eб3a70олеваний [16].

В экспd683ериментальных моделях нb1c1а мыb9c9шах было по96aeказаa57eно, что8b74 кишечный микробиом ра2f5fзличен в двух генcd3aетически одинb1c1аковых линиях мыше2186й с нормальным весae52ом и ожир4b94ением, кр9a3fоме то5a49го, тd250рансплантация фекалd6a1ьного материала от мыше2186й с ожир4b94ением грызунb1c1ам со стерильным к949fишечником при0308водила к статc30fистически знb1c1ачимому увеличению жиров1493ой ма781bссы и возниd0baкновению инсулинорезис55d2тентности нb1c1а фонcd3aе нcd3aеи21c3зменной калорийности дие98efты [16, 17]. Схожa23eие результаты былиfbe5 по96aeлучены и в нcd3aемногочисленных ис9e53следованиях нb1c1а чd55dеловеке: так, фекальнb1c1ая тd250рансплантация от здоровых донор4c93ов с нормальной массоdd2cй тела пациентам с метаболическими расстройствами при0308водила к увеличению чувс8208твительности к и2710нсулину нb1c1а фонcd3aе ростf115а по96aeпуляции бутиратпроду3731цирующих ба4809ктерий [18].

В нb1c1астfd18оящееde04 вc3eeремя установлено, что8b74 в п3b26ланcd3aе нb1c1аличия со5f32путствующих мет7907аболических осложнcd3aений ожиb124рения ведущую рол5207ь иг36fdрает нcd3aе стd991олько мас85bfса жиров1493ой ткани, сколь254aко выраженность воспаления в нcd3aей и ееde04 метаболическая активность. При168a увеличении объем470bа жиров1493ой ткани в органи21c3зме воспаление в нcd3aей пров70b7оцируется происходящими прc1a9оцессами ангиогенcd3aезаa57e и продуe790кцией различных факторов ростf115а, привлекающих в ж00efировую ткань иммунокомпетентные клет92c5ки; а также11dc иa9ccшемией жиров1493ой ткани, во52e4зникающей и21c3з-заa57e нcd3aесоответствия скоро28aeсти ееde04 ростf115а скоро28aeсти ангиогенcd3aезаa57e, что8b74 в свою очередь также11dc пров70b7оцирует возн5f6fикновение асеп47daтического воспаления [19]. Упо96aeтребление высококалорийной п0c0aищи, приводящееde04 к и21c3зменcd3aению микр6685обного пейзаa57eжа кишечника с увелc273ичением количества грамо9d7eтрицательной флоры и сниa457жением концентрации лакто- и бифидоба4809ктерий, може6d12т п8aefровоцировать по96aeвышение уровня липо96aeпо96aeлисахаридов в крови, р4252азвитие эндотоксинcd3aемии [20]. При168a этомa481 липо96aeпо96aeлисахариды чaa45ерез антиген CD-14 и tall-like-рецепторы стимулируют ма0653крофаги, увеличивая концентрацию проe46fвоспалительных цитокинов, что8b74 пров70b7оцирует р4252азвитие воспаления в жиров1493ой ткани, нb1c1арастание инсулинорезис55d2тентности, стимуляцию липо96aeгенcd3aезаa57e в печени [21].

Позитивное влияние БХВ5a25 нb1c1а обмен вещесefe8тв обусл95fbовливается в т.ч2474. и и21c3зменcd3aениями м403cикробиома пациента.

В нb1c1астfd18оящееde04 вc3eeремя механи21c3змы дb387анных влияний активно иссл3838едуются. Так, по96aeсле перенcd3aесенных о732aпераций Гfa0aШ у пациcb50ентов увеличивается кf721оличество водородпроду3731цирующих и водородпо96aeтребляющих ба4809ктерий (семейство Pr728fevotellaceae и ряд ба4809ктерий группы Firmicutes), что8b74 приводит к по96aeвышению по96aeтребления энcd3aергетических субс204fтратов микробиомом, модифицирует экспрf7a3ессию генов органи21c3зма хозяинb1c1а, связаa57eнных с гормонb1c1альной активностью ЖК7e0bТ. Ув115eеличение количества ба4809ктерий, проду3731цирующих короткоцепо96aeченые жирные кa9eeислоты, в частности бутир8570ат, также11dc ведет к увеличению по96aeтребления энcd3aергии микробиомом, улучшает тр3fb0офику сли21c3зистой оболочки кише358dчника. Кроме то5a49го, им7bddенно бутират спо96aeсобен модулfd94ировать работ9e8aу центра голоd526данb1c1асыщения в гипо96aeталамусе – и уменьшать чувствительность пер64d5иферических тканcd3aей к и2710нсулину [22, 23].

Осложнcd3aения БХВ5a25 и по96aeдходы к их леч487eению

В по96aeследнcd3aее вc3eeремя нb1c1а фонcd3aе вос42b6торженных отзывов об о75daперативном лечении ожиb124рения по96ae по96aeводу БХВ5a25 вdfa6ысказываются и скептические мнcd3aения, к8905ак правило связаa57eнные с возн5f6fикновением по96aeбочных эффектов, в т.ч2474. серье8893зных. Установлено, что8b74 риск р65b5азвития серье8893зных по96aeбочных эффектов по96aeсле БХВ5a25 весae52ьма знb1c1ачителен. К их чf73eислу отd340носятся нозокомиальнb1c1ая пнcd3aевмония (ОШ=22), острая по96aeчечнb1c1ая нcd3aедостаточность (ОШ=27), тромбd6e2оз глубоких вен ниж8be7них конcd3aечностей и тр4b81омбоэмболии легоbfd8чной артерии (ОШ=9,4), перитонит или интраабдоминb1c1альный абсцесс (ОШ=26,1), возн5f6fикновение спаек, требующих расb41cсечения (ОШ=5,7), язвы ЖК7e0bТ (ОШ=96), желудочно-кишечные кровот073fечения в тече9e64ние 4 лет92c5 (ОШ=1,7), по96aeстоперационные грыжи в тече9e64ние 4 лет92c5 (ОШ=2,2) [24].

В иссd512ледовании по96aeльских врачей, вкcd41лючившем 408 пациcb50ентов, про390cоперированных в 2009–2015 гг.,3c1b было пd230родемонстрировано, что8b74 разлac4bичные осложнcd3aения ра6bdaзвиваются у 7,35% бо3113льных, лет92c5альность нb1c1аходится нb1c1а уровнcd3aе 0,49%,d6ad по96aeвторные оперативные вмеb23fшательства т06acребуются 1,23% пациcb50ентов. Ср1f4dеди ранних по96aeстоперационных осложнcd3aений лидировали рабдомиоли21c3з, тро0ec5мбоэмболия легоbfd8чной артерии, ра98e7злитой перитонит всл12d5едствие нcd3aесостоятельности анb1c1астомозаa57e или кa604ишечной нcd3aепроходимости. В случ9810ае Гfa0aШ риск осложнcd3aений прямо коррелировал с Иdd69МТ, в случ9810ае гастропластики – с кf721оличеством нb1c1аложенных степл6cabеров и с прd272одолжительностью опеeb46рации [25].

Частым и длительно су6895ществующим по96aeбочным эффектом ш4b2aунтирующих о732aпераций я1ec9вляется демпи0911нг-синдром. В осb814нове егоbfd8 этиопатогенcd3aезаa57e лежит быстр76d6ое по96aeступление нcd3aепереваренной, ко4d61нцентрированной, содержащей «быстрые» у79c6глеводы пищи9ca4 в тонки39b0й кишечник. Избa854ыточное меха84aaническое, химическое и осмc4e8отическое раздражение кa604ишечной сли21c3зистой оболочки пров70b7оцирует резкaf76ое усиление локального кcc4aровотока, что8b74 снижает перc4d4фузию голов6807ного моз2738га. Возc83dникающие гемодинb1c1амические и21c3зменcd3aения обусл1974овливают выброс катехоламинов, де11cbгрануляцию эндокринных клет92c5ок Аa21cПУД-системы, высвобождение кишечных гормоc399нов – мотилинb1c1а, нcd3aейротензинb1c1а, энтероглюкагонb1c1а, ГПП-1, ГП2513П-2 и ГИП. Избa854ыточное по96aeступление инкретинов в системный кcc4aровоток пров70b7оцирует выраженную по96aeстпрандиальную гиперинсулинcd3aемию, что8b74 в конcd3aечном итоге може6d12т выa0dbзывать гипо96aeгликемию чaa45ерез 1–3719e часа по96aeсле прие0859ма пищи9ca4. Гипо96aeгликемические сост9af3ояния по96aeсле БХВ5a25 во90f3зникают примерно у 1% больных [26].

Дляc2d8 профилактики демпинг-синдрома по96aeсле выписки и21c3з стационb1c1ара пациент должен в тече9e64ние 2–3 нcd3aедель по96aeлучать жидкие прced6одукты питания (каши, су128fпы, блендированные блюда), а заa57eтем по96aeстепенно в рацион добавляются тве8030рдые прced6одукты. В пер2f67вый месяц суточный кал87adораж пищи9ca4 должен нb1c1аходиться нb1c1а уровнcd3aе 40eff70–800 ккал, преимущество от73cfдается продуктам, имеющим ни21c3зкий гликемический индекс: ф6a88руктам, овощам, салатам. Ко0c2aличество белка в рационcd3aе должно бы4372ть нb1c1а уровнcd3aе 1–1,5 г/кг/d8e2сут. Пищу следует по96aeтреблят медленно, при по96aeявлении минимального чувства нb1c1асыщения прием пищи9ca4 нcd3aеобходимо заa57eвершить.

Частым слa7bfедствием БХВ5a25 я1ec9вляется р4252азвитие гипо96aeвитаминозов, водно-электролитных расстcd77ройств, гипо96aeпротеинcd3aемии. В осb814нове этиопатогенcd3aезаa57e дb387анных осложнcd3aений лежат явления маль611cабсорбции и мальдигестии, и21c3збыточный бактериальный рост в отключенном участке кb107ишки, гипермоторика кишечника заa57e счет контf1beакта с агрессивным химусом.

Недостаточность ви8a42таминов и микрd858оэлементов нcd3aе возникает по96aeсле БХВ5a25 de novoc0b7, по96aeскольку пациенты с ожир4b94ением исходно им0893еют такого рода проблe2faемы. Так, у лиcd02ц с ожир4b94ением исходнb1c1ая нcd3aедостаточность белка оf698тмечается в 16% случ9810аев, железаa57e – в 44–50%, витаминb1c1а С – в 36%,ccfb витаминb1c1а D – в 25–80%, витаминb1c1а А – в 12,5%, витаминb1c1а Е – в 23%,151f цинка – в 28%, витаминb1c1а В1 – в 15a0c3–29%, витаминb1c1а В12 – в 18%, фолиеe17cвой кислоты – в 6% [27–29].

Информация о нcd3aедостаточности осb814новных ви8a42таминов, микрd858оэлементов, протеинb1c1а по96aeсле БХВ5a25 представленb1c1а в табл.3d4c 1.

Высокая част4692ота нcd3aедостаточности ви8a42таминов и микрd858оэлементов по96aeсле БХВ5a25 однознb1c1ачно требуbfe1ет профилактического нb1c1азнb1c1ачения витаминно-минcd3aеральных комплексов. Пc414одходы к профилактике нcd3aедостаточности микрd858оэлементов и ви8a42таминов представлены в табл.3d4c 2.

Частыми г6860астроэнтерологическими симптомами по96aeсле ба399aриатрического леченd0e6ия явля2a73ются тошb2b9нота и рвот55adа.

К препаратам выбора в данном случ9810ае отd340носятся прокинcd3aетики и инги90f6биторы протонной по96aeмпы (ИПП)8fc6 [32]. При168a резис55d2тентности симптомов к пров602cодимой терапии нcd3aеобходимо п5ab3роведение компьютерной томографии и эндоскопического обследования вер2f17хних отд286aелов ЖК7e0bТ дл4a8eя исключение органической патол0cc2огии. В нcd3aеко3651торых слуfe7cчаях тошb2b9нота и рвот55adа по96aeсле перенcd3aесенного оперa33aативного леченd0e6ия им0893еют псedb4ихологическую природу, что8b74 требуbfe1ет применcd3aения антидепрессантов [33b933, 34].

В ряде158a работ9e8a было пd230родемонстрировано, что8b74 пациенты по96aeсле перенcd3aесенных БХВ5a25 им0893еют по96aeвышенный риск возни7621кновения НПВС-индуцированного по96aeражения вер2f17хних отд286aелов ЖК7e0bТ, что8b74 требуbfe1ет боf361лееde04 остоd137рожного применcd3aения нcd3aестероидных прот4bd3ивовоспалительных средств такими боf6e3льными [35].

Неоee73бходимо по96aeмнить, что8b74 БХВ5a25 оказы1ae6вают выраженное влияние нb1c1а тече9e64ние гастроэзофагеальной р4c62ефлюксной болезни (ГЭРБ). Ка9c45к правило, по96aeсле Гfa0aШ и РБЖ по96aeтребность в ИПП знb1c1ачимо уменьшается, тоfca5гда к8905ак по96aeсле ПРЖ по96aeтребность в ИПП може6d12т возрастать. В случ9810ае нb1c1арастания интенсивности и21c3зжоги по96aeсле гастрош4b2aунтирующих о6428пераций, в особенности нb1c1а фонcd3aе сн9978ижения весae52а, нcd3aеобходимо исключить обр8539азование фистулы меcf61жду сформ7ca5ированным малым желудком и культей ж7757елудка, в норме связаa57eнной с просветом ЖК7e0bТ лиш3b4aь чaa45ерез приводящую пb7b4етлю тощей кb107ишки. Дляc2d8 исключения данноfc52го осложнcd3aения требуbfe1ется п5ab3роведение реc1e1нтгенологического ис9e53следования вер2f17хних отд286aелов ЖК7e0bТ с бариa3e1ем или компьютернb1c1ая томография.

В ряде158a работ9e8a пd230родемонстрировано, что8b74 и21c3зжога, возникающая по96aeсле мет7907аболических хир5e1aургических о6428пераций, част4692о ассоциированb1c1а с рез0c2dистентностью к ИПП, что8b74 требуbfe1ет применcd3aения допо96aeлнительных фармакологических и нcd3aефармакологических методов корре763eкции данноfc52го симптома [36–38].

Заключение

С учетом ростf115а заa57e752dболеваемости ожир4b94ением в XXI в., нcd3aеудовлет92c5ворительной эфф5dbeективности медикаментозного леченd0e6ия данноfc52го страдания применcd3aение хир5e1aургических методов корре763eкции ожиb124рения, по96ae всей4780 видимости, будет ув8c75еличиваться. Несмотря нb1c1а высоf5a6кую эффективность метаболической хирfaf2ургии, даннb1c1ая методика сопряженb1c1а с по96aeвышенным риa2ebском р65b5азвития широкого спеfa79ктра осложнcd3aений, многие и21c3з ко3651торых связаa57eны с органb1c1ами ЖК7e0bТ, что8b74, безусловно, требуbfe1ет в08e4едения таки5c73х пациcb50ентов враdfc1чами тb067ерапевтических специальностей, в частности гастроэнтерологами. Неоee73бходимо отметить, что8b74 и21c3з-заa57e относительно нcd3aедавнcd3aего нb1c1ачала широкого применcd3aения хир5e1aургических методов корре763eкции ожиb124рения четкие по96aeдходы к терапии коморбидных заa57eб3a70олеваний (ГЭРБ, НПВС-индуцированные по96aeражения ЖК7e0bТ, демпинг-синдром) нcd3aедостаточно разработ9e8aаны. Изучение механи21c3змов по96aeложительного влияния БХВ5a25 демонстрирует важную рол5207ь ЖК7e0bТ в патогенcd3aезе ожиb124рения. Дальнcd3aейшие ис9e53следования м403cикробиома, инкретинового пf91bрофиля у пациcb50ентов с ожир4b94ением, в т.ч2474. и по96aeсле хирур09fbгического лaf7aечения, возможно, по96aeзволит разработ9e8aать новые эффек2241тивные фармакологические методы леченd0e6ия данноfc52го заa57eболевания.

Список литературы

1. Angrisani L., Santonicola A., Iovino P. Formisano G., Buchwald H., Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes. Surg. 2015;25(10):1822–32.

2. Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int/bulletin/releases/NFM0715/ru/

3. Purcell K., Sumithran P., Prendergast L.A., Bouniu C.J., Delbridge E., Proietto J. The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(12):954–62.

4. CourcoulasA.P., Christian N.J., BelleS.H., Berk P.D., Flum D.R., Garcia L., Horlick M., Kalarchian M.A., King W.C., Mitchell J.E., Patterson E.J., Pender J.R., Pomp A., Pories W.J., Thirlby R.C., Yanovski S.Z., Wolfe B.M.; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013;310(22):2416–25.

5. Courcoulas A.P., Christian N.J., O’Rourke R.W., Dakin G., Patchen Dellinger E., Flum D.R., Melissa Kalarchian P.D., Mitchell J.E., Patterson E., Pomp A., Pories W.J., Spaniolas K., Steffen K., Wolfe B.M., Belle S.H. Preoperative factors and 3-year weight change in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) consortium. Surg. Obes. Relat. Dis. 2015;11(5):1109–18.

6. Морбидное ожирение / Под ред. И.И. Дедова. М., 2015. 608 с.

7. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., Schindler K., Busetto L., Micic D., Toplak H; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes. Facts. 2015;8(6):402–24.

8. Henrikson V. Can small bowel resection be defended as therapy for obesity. Obesity. 1994;4(1):272–82.

9. Buchwald H., Estok R., Fahrbach K., Banel D., Jensen M.D., Pories WJ., Bantle J.P., Sledge I. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am. J. Med. 2009;122(3):248–46.

10. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J. Intern. Med. 2013;273(3):219–34.

11. Keating C., Neovius M., Sjöholm K., Peltonen M., Narbro K., Eriksson J.K., Sjöström L., Carlsson L.M. Health-care costs over 15 years after bariatric surgery for patients with different baseline glucose status: results from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(11):855–65.

12. Yska J.P., van Roon E.N., de Boer A., Leufkens H.G., Wilffert B., de Heide L.J., de Vries F., Lalmohamed A. Remission of Type 2 Diabetes Mellitus in Patients After Different Types of Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study in the United Kingdom. JAMA Surg. 2015;150(12):1126–33.

13. Korner J., Inabnet W., Febres G., Conwell I.M., McMahon D.J., Salas R., Taveras C., Schrope B., Bessler M. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int. J. Obes. (Lond). 2009;33(7):786–95.

14. Goldstone A.P., Miras A.D., Scholtz S., Jackson S., Neff K.J., Pénicaud L., Geoghegan J., Chhina N., Durighel G., Bell J.D., Meillon S., le Roux C.W. Link Between Increased Satiety Gut Hormones and Reduced Food Reward After Gastric Bypass Surgery for Obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016;101(2):599–609.

15. Holst J.J. Enteroendocrine secretion of gut hormones in diabetes, obesity and after bariatric surgery. Curr. Opin. Pharmacol. 2013;13(6):983–88.

16. Ley R.E., Backhed F., Turnbaugh P., Lozupone C.A., Knight R.D., Gordon J.I. Obesity alters gut microbial ecology. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2005;102(31):11070–75.

17. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Mahowald M.A., Magrini V., Mardis E.R., Gordon J.I. An obesity-associated gut micro biome with increased capacity for energy harvest. Nature. 2006;444(7122):1027–31.

18. Vrieze A., Van Nood E., Holleman F., Salojärvi J., Kootte R.S., Bartelsman J.F., Dallinga-Thie G.M., Ackermans M.T., Serlie M.J., Oozeer R., Derrien M., Druesne A., Van Hylckama Vlieg J.E., Bloks V.W., Groen A.K., Heilig H.G., Zoetendal E.G., Stroes E.S., de Vos W.M., Hoekstra J.B., Nieuwdorp M. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology. 2012;143(1):913–16.

19. Choe S.S., Huh J.Y., Hwang I.J. Kim J.I., Kim J.B. Adipose Tissue Remodeling: Its Role in Energy Metabolism and Metabolic Disorders. Front Endocrinol. (Lausanne). 2016;7(30):30–4.

20. Erridge C., Attina T., Spickett C.M. Webb D.J. A high-fat meal induces low-grade endo-toxemia: evidence of a novel mechanism of postprandial inflammation. Am. J. Clin. Nutr. 2007;86(5):1286–92.

21. Al-Attas O., Al-Daghri N., Al-Rubeaan K., da Silva N.F., Sabico S.L., Kumar S., McTernan P.G., Harte A.L. Changes in endotoxin levels in T2 DM subjects on anti-diabetic therapies. Cardiovasc. Diabet. 2009;8:20–9.

22. Liou A.P., Paziuk M., Luevano J.M., Machineni S., Turnbaugh P.J., Kaplan L.M. Conserved shifts in the gut microbiota due to gastric bypass reduce host weight and adiposity. Sci. Transl. Med. 2013;5(178):178–81.

23. Zhang H., DiBaise J.K., Zuccolo A., Kudrna D., Braidotti M., Yu Y., Parameswaran P., Crowell M.D., Wing R., Rittmann B.E., Krajmalnik-Brown R. Gut microbiota in obesity and after gastric bypass. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2009;106(7):2365–70.

24. Bolen S.D., Chang H.Y., Weiner J.P., Richards T.M., Shore A.D., Goodwin S.M., Johns R.A., Magnuson T.H., Clark J.M. Clinical outcomes after bariatric surgery: a five-year matched cohort analysis in seven US states. Obes. Surg. 2012;22(5):749–63.

25. Matłok M., Major P., Małczak P., Wysocki M., Hynnekleiv L., Nowak M., Karcz K., Pędziwiatr M., Budzyński A. Reduction of the risk of rhabdomyolysis after bariatric surgery with lower fluid administration in the perioperative period: a cohort study. Pol. Arch. Med. 2016;126(4):237–42.

26. Ritz P., Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia: a review of current findings. Diabetes Metab. 2011;37(4):274–81.

27. Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee., Aills L., Blankenship J., Buffington C., Furtado M., Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the surgical weight loss patient. Surg. Obes. Relat. Dis. 2008;4:73–108.

28. Bavaresco M., Paganini S., Lima T.P., et al. Nutritional course of patients submitted to bariatric surgery. Obes Surg. 2010;20(6):716–21.

29. Flancbaum L., Belsley S., Drake V., Colarusso T., Tayler E. Pre-operative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J. Gastrointest. Surg. 2006;10(7):1033–37.

30. Xanthakos S.A. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatr. Clin. North Am. 2009;56(5);1105–21.

31. Sawaya R.A., Jaffe J., Friedenberg L., Friedenberg F.K. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr. Drug Metab. 2012;13(9):1345–55.

32. Schweiger C., Weiss R., Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating. Obes. Surg. 2010;20:1393–99.

33. Aasheim E.T. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann. Surg. 2008;248:714–20.

34. Salgado W., Modotti C., Nonino C.B., Ceneviva R. Anemia and iron deficiency before and after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2014;10:49–54.

35. Elrazek Е., Elbanna M., Bilasy S. Medical management of patients after bariatric surgery: Principles and guidelines. World J. Gastrointest. Surg. 2014;6(11):220–28.

36. Fass R., Shapiro M., Dekel R. Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease – where next? Aliment Pharmacol. Ther. 2005;22:79–94.

37. Löfdahl H.E., Lane A., Lu Y., Lagergren P., Har-vey R.F., Blazeby J.M., Lagergren J. Increased population prevalence of reflux and obesity in the United Kingdom compared with Sweden: a potential explanation for the difference in inci-dence of esophageal adenocarcinoma. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011;23:128–32.

38. Fornari F., Madalosso C.A., Farré R., Gurski R.R., Thiesen V., Callegari-Jacques S.M. The role of gastro-oesophageal pres-sure gradient and sliding hiatal hernia on pathological gastro-oesophageal reflux in severely obese patients. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;22:404–11.

Об авторах / Для корреспонденции

С.В. Тихонов – к.м.н., ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; e-mail: sergeyvt2702@gmail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также