Гастроэнтерологические аспекты бариатрической хирургии

23.12.2016
Просмотров: 301

Кафедра терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Обзорная статья посвящена гастроэнтерологическим аспектам бариатрической хирургии. В настоящее время хирургические методы лечения ожирения становятся все более популярными. Положительные эффекты данного варианта лечения во многом основываются на изменениях инкретинового профиля и микробиома. Ведение пациентов после перенесенного бариатрического лечения является сложной задачей, в т.ч. c учетом частого развития побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

Введение

В поdd5aследние дес92daятилет525fия в медицинcкой пр82ecактике все чаще при211eменяются хирургические методы кор23f8рекции оfc3cжирения. Безусловными лиd149дерами поdd5a оперативной активf517ности в 2014 г. являлись США и Кан7e2eада (154 276 опера9c6eций), Бразилия (86 840), Франция (37 300) и Аргde2bентин7e2eа (30 378). В н2712астоящееacca время726e ежace2еe6f8годно в мирda1aе провоc248дится около 0,5 млн0cbc бариатрических хиру8931ргических вbed9мешательств (БХВ28e3) [1].

Вышеописанн7e2eая тенденция моb046жет оп1fafределяться как6830 ростом за89ceбо5a84леваемости ожир2c60ением, так и неb029достаточной эффективностью кон0e23сервативных методов еe6f8го лe5f3ечения. В период меж952fду 1980 и 20131ba0 гг. доля в850dзрослого н7e2eаселения с инде352dксом массы26d9 тела 0cb8МТ) бо2953лееacca 25 кгf03e/м2 выросла с 28,8c3ba до 36,9% у мужчин и с 29,8 до 38cf25,0% у женщин. Наf7cd Ассамблееacca Всемирной орf020ганиbec0зации здравоохранеb029ния в мае6236 20131ba0 г. поdd5a профилактике неb029инфекционных за89ceбa10dолеваний и борьбе с ними одной иbec0з девяти обозн7e2eаченных цеe6c8лей в глобальном пла4574неb029 являлась «остановка росc8c6та диабета и о1505жирения» [2].

В н2712астоящееacca время726e приbec0зн7e2eается, что87b2 стандартные консервативные мер64b5оприятия поdd5aзволяют сниbec0зить весf6c6 лишь7064 неb029зн7e2eачительно, прич80c5ем рикошетный н7e2eабор массы26d9 тела поdd5aсле эффе9fdaктивного лечен7b84ия моb046жет пр8d9cоисходить у 80% паf89aциентов [3]. Проведенные мета-ан7e2eалиbec0зы д46bcемонстрируют, что87b2 с09f9облюдение ди725cеты и иbec0зменеb029ние образа89ce жиbec0зни поdd5aзволяют уменьшить весf6c6 лишь7064 н7e2eа 3–8%, допоdd5aлнительн7e2eая лекарственн7e2eая терапия н7e2eа 10–12%, ба2ed6ндажирование желудf060ка н7e2eа 16%, а гастрошунтирование н7e2eа 32% [4, 5].

Все большая встречаемость в клинической пр82ecактике паf89aциентов, перенеb029сших разлbb3aичные вариа46f7нты БХВ28e3, возможность рc044азвития ранних и поdd5aздних осложнеb029ний этих оb679пераций, большинство иbec0з кac95оторых связа89ceно с орган7e2eами желудочно-кишечного тракта d4eaКТ), неb029об223dходимость вe2deедения т0919аких паf89aциентов в8068рачами тераccaaпевтических специальностей обу0c2fсловливают неb029об223dходимость зн7e2eания интернистами, в особенности гастроэнтерологами, осно2d39в бариатрической хи0232рургии.

Показа89ceния к хирургическому лече7746нию оfc3cжирения

Изн7e2eачально б1819ариатрическая хирургия применялась лишь7064 для6d42 лечен7b84ия паf89aциентов с морбидным ожир2c60ением (ИМ4e40Т>40 кгf03e/м2), при котором продо6ffdлжительность жиbec0зни сокращается н7e2eа 12–15 лет525f, в2a0aероятность смерти возра-стает в 12 раз, а консервативные методы леf55cчения, как6830 правило, неb029эф8d91фективны [6]. С те2350чением времени поdd5aказа89ceния к бариатрическому лече7746нию зн7e2eачительно расширились. В с02a3оответствии с Европейскими ре8705комендациями поdd5a лече7746нию оfc3cжирения 2015 г. хирурf650гическое леченf6eaие моb046жет бытa651ь актуально для6d42 паf89aциентов 18–60 лет525f с ИМ4e40Т>40 кгf03e/м2, 35–40 кгf03e/м2 и ассоциированными за89ceболеваниями (5175сахарный диабет (С1517Д) 2 типа7639 и дру0b5fгие метаболические расстройства, разлbb3aичные за89ceболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опоdd5aрно-двигательного аппарата). Кроме тb6ffого, оперативное вbed9мешательство в неb029кac95оторых сcbafлучаях явл2debяется вариантом лечен7b84ия паf89aциентов с С1517Д 2 типа7639 с ИМ4e40Т>30 кгf03e/м2, поdd5aскольку моb046жет приводить к зн7e2eачительному улучшению те7d36чения и даже рf343емиссии даfddcнного за89ceболевания [7].

История бариатрической хи0232рургии н7e2eачалась в 1952dd02 г., когда шe166ведский хирург V. Hen5615riksson впервые проиbec0звел уда1b87ление 105 см тон18c9кой киec09шки у молодeef1ой пациентки с цель708cю снижеc4eaния весf6c6а [8].6aad В поdd5aследующие 1970–1e001980 гг. в мирda1aе стали широко испоdd5aльзоваться разлbb3aичные вариа46f7нты еюн4be7оилеошунтирования – апробировались разлbb3aичные споdd5aсобы н7e2eаложения ан7e2eастомозов, выключались иbec0з пи0e86щеварения участки тон18c9кой киec09шки разc069личной длины.

Н652cеобходимо отметить, что87b2 в поdd5aследнеb029е десятилет525fие в медицинской литературе вза89ceм093aен термин7e2eа «б1819ариатрическая» (4944от древнеb029греческого βάρος – весf6c6, тяжесть, и ἰατρεία – леч5b3aение) бо2953лееacca востребован терми2213н «метаболическая» хирургия, поdd5aскольку осно2d39вной цель708cю данн7b79ых оперативных вbed9мешательств приbec0зн7e2eается неb029 сd640только с9a22нижеc4eaние весf6c6а, сcc58колько улуч370eшение метаболического профи31a5ля паe74fциента, качества и про035cдолжительности еe6f8го жиbec0зни.

Варианты БХВ28e3

К осно2d39вным вариантам БХВ28e3 относf81bятся установка внутрижелудочных балb499лонов, гастропластика, регулируемое ба2ed6ндажирование желудf060ка (РБЖ), продольн7e2eая резекция желудf060ка (495aПРЖ), гастрошунтирование (ГШ7ab3), били1be1опанкреатическое шунтирование (БПШ). В 20131ba0 г. поdd5aдавляющееacca большинство мет8fd3аболических оb679пераций, проведенных в мирda1aе, было представлено кл8d28ассическим ГШ7ab3 с форми29b5рованием межкишечного ан7e2eастамоза89ce н7e2eа 30–60 см нижеc4ea желудочно-кишечного ан7e2eастомоза89ce 1b68нгл. regular R-en-Y gac92estricbypass) – 209 352,8fdd ПРЖ – 172 320, РБЖ – 46 310 хиру8931ргических вbed9мешательств. Около 95% опера9c6eций проводилось ла0fdcпароскопическим споdd5aсобом [1].

Эффективность БХВ28e3

Эффективность о2f33перативного лечен7b84ия оfc3cжирения видитd6a2ся впечатляющей в пла4574неb029 снижеc4eaния весf6c6а. Мета-ан7e2eалиbec0з (2009), включивший 621 и0f7aсследование и 135 246 паf89aциентов, пр5caaодемонстрировал, что87b2 бо2953лееacca чем5ad7 через7225 2 годfb75а поdd5aсле бариатрической опер7b36ации с9a22нижеc4eaние весf6c6а у паf89aциентов в ср4c33еднеb029м составляет 59%: поdd5aсле РБЖ – 496814%, ПРЖ – 56,59a71%, ГШ7ab363%,03c1 БПШ в модfa8eификации Hess-Marceau – 73,10b97% [9]. Шведское и0f7aсследование SOS (Swedish Obese90e5 Subjects) включило 200bbb10 паf89aциентов с ожир2c60ением, которым было пcd9aроведено БХВ28e3 (376 [19%c715] – РБЖ, 112e9369 [68%] – ПРЖ8368, 265 [13%] – ГШ7ab3) и груab02ппу сравнеb029ния – 20d2a337 бол4c2bьных, н7e2eаходившихся н7e2eа консервативной терапии оfc3cжирения. В ис3917следовании уч13f4аствовали пациенты в воe0d3зрасте 37–60 лет525f, му5c26жчины с ИМ4e40Т>34 кгf03e/м2 и женщи87b4ны с ИМ4e40Т> 38 кгf03e/м2. Пр2d63одолжительность н7e2eаблюдения за89ce больнe4daыми варьировалась от 10 до 20 лет525f.2860 Среднеb029е с9a22нижеc4eaние ИМ4e40Т поdd5aсле 2, 10, 15 и 20 лет525f составило 23, 17, 16 и 18% в групп8ffdе БХВ28e3 и 0, 1, 1 и 1% в групп8ffdе терапевтического лечен7b84ия сооd180тветственно. По сравнеb029нию с консервативным леченf6eaием оfc3cжирения метаболическая хирургия а2f95ссоциировалась со с9a22нижеc4eaнием доa4a7лгосрочной общей смертности (первичн7e2eая конеb029чн7e2eая точка, от1081ношение шансов [ОШ]= 0,73e9b), числа слу9cedчаев С1517Д (ОШ=0,71), инфаркт миока1bfbрда (ОШ=0,71), инсульта (ОШ=0,66;) и опухолей разc069личной локалиbec0зации (ОШ=0,58), а так791eже с ув79fdеличением частоd846ты рf343емиссии С1517Д 2 типа7639 fa4bерез 2 годfb75а ОШ=8,42, через7225 10 лет525f ОШ=3,45). Кроме тb6ffого, в данном ис3917следовании оценивались за89ceтраты н7e2eа леченf6eaие паf89aциентов н7e2eа протяжении 15 лет525f.2860 Общие за89ceтраты был9bf2и выше у паf89aциентов без н7e2eарушений угbbe4леводного обмен7e2eа в групп8ffdе БХВ28e3, при эac89том за89ceтраты н7e2eа хирурf650гическое и консервативное леченf6eaие больных преддиабетом и С1517Д 2 типа7639 достоверно неb029 раз7018личались. Таким образом, с экономической точки зренa931ия пациенты с со9066четанием С1517Д 2 типа7639 и оfc3cжирения бо2953лееacca предпоdd5aчтительны для6d42 о2f33перативного лечен7b84ия [10, 11].

Несмотря н7e2eа сd640толь впечатляющие результаты, поdd5aследние исслеa1c4дования д46bcемонстрируют, что87b2 поdd5aлное иbec0злеченf6eaие С1517Д 2 типа7639 пуb0f4тем хf3dbирургического вbed9мешательства о99d5стается неb029реальной цель708cю. Резу4732льтаты поdd5aследних мета-ан7e2eалиbec0зов св3e13идетельствуют о том, что87b2 ремиссия С1517Д 2 типа7639 поdd5aсле БХВ28e3 отb32cмечается лишь7064 у 7–42% паf89aциентов, т5c8fогда как6830 в бо2953лееacca ранних рb4baаботах гово7920рилось о частоd846те рf343емиссии в 80% [9, 12].

Механиbec0змы э03edффективности БХВ28e3

По мере7bed рc044азвития метаболической хи0232рургии к практикующим в8068рачам и исследователям поdd5aстепенно приходило поdd5aнимание, что87b2 эффективность даfddcнного ви0ab9да лечен7b84ия определяется неb029 только с9a22нижеc4eaнием сут94afочной калорийности пищи1040 за89ce счет уменfa8bьшения объем0cb0а желудf060ка и во9d1eзникающеe6f8го синдрома м21b0альабсорбции в4da9следствие ограничения времени кd036онтакта химуса с пищe0f7еварительными ферментами и уменfa8bьшения всасывающей поdd5aверхности тон18c9кой киec09шки. В н2712астоящееacca время726e бо2953лееacca важныfde6м след67a5ствием БХВ28e3 видитd6a2ся иbec0зменеb029ние гормон7e2eального профи31a5ля ЖКТ9261 и колbc52ичественно-качественного состава мd90fикробиома, что87b2 ассоциировано с совок6326упностью поdd5aложительных эффектов – уменьшением чувства гоda9fлода и аппетита, с9a22нижеc4eaнием тяги к слаaa3eдкой и жирной п9dacище, уменьшением чувства у2c2aдовольствия от при7c9aема пищcfb6и, восстановлением чув6d11ствительности рецепde6eторов к лептину и и8364нсулину [13].

Так, исслеa1c4дования гоb265ловного моз8465га при поdd5aмощи магнитно-резон7e2eасной томографии поdd5aказа89ceли, что87b2 поdd5aсле перенеb029сенной опер7b36ации у паf89aциентов отb32cмечается меньшая активация уч0a47астков моз8465га, обусловливающих воз3576никновение чувства у2c2aдовольствия поdd5aсле упоdd5aтребления высококалорийной пищи1040 (орбитофронтальной коры гоb265ловного моз8465га, амигдалы, хво8d60статого ядра), что87b2, поdd5a вff4bсей видимости, опоdd5aсредуется гормон7e2eальными влияниями ЖКТ9261 [14].

Извесf6c6тно, что87b2 ЖКТ9261 споdd5aсобен оfda8казывать влияние н7e2eа центcdceральную неb029рвную систему и ж4656ировую ткань за89ce счет различных неb029йроэндокринных механиbec0змов. К осно2d39вным химическим вещ907cествам, поdd5aпадающим в системный кро9a8eвоток иbec0з ЖКТ9261 и регулирующим обмен вещеe4e0ств, относf81bятся собственно нут0224риенты, бактериальные метаболиты (короткоцепоdd5aчечные жирные кисeb9bлоты, липоdd5aпоdd5aлисахариды), желчные кислоты и гормоны ЖКТ9261.

Шунтирование желудf060ка обеспечивает мнb0baожественные эффекты, связа89ceнные с секрецией гастроинтестин7e2eальных г0da3ормонов. После о2f33перативного вbed9мешательства концентрация грелин7e2eа сн7e2eачала уменьшается, а за89ceтем нормалиbec0зуется, гастрин7e2eастабиaa8aльно уменьшается, соматостатин7e2eанеb029 иbec0зменяется, а концентрации секретин7e2eа, холецистокинин7e2eа, глюкагонопоdd5aдобных пепca78тидов-1 и -2 (ГПП-c2f01, ГПП685e-2), глюкозоза89ceвисимого инс79ceулинотропного пептида (ГИП) и пептида YY стабиaa8aльно увеличиваются. Изменеb029ние уровнеb029й вышеописанных вещ907cеств обуdd81словливает уменьшение инсулинорезис4618тентности, увели6913чение поdd5aстпрандиальной секреции инсулин7e2eа и иbec0зменеb029ние п5b75ищевого поdd5aвe2deедения. Основными в7851еществами, определяющими увели6913чение вf9a6ырb4baаботки инсулин7e2eа поdd5aджелудочной же0312лезой, в особенности в поdd5aстпрандиальный период, явca07ляются инкретины ГПП-1 и ГИП, концентрация кac95оторых поdd5aсле мет8fd3аболических опера9c6eций моb046жет увеличиваться в 10–20 раз [15].

Многочисленные рb4baаботы д46bcемонстрируют, что87b2 иbec0зменеb029ния в ки748bшечной микрофлоре могутe701 бытa651ь ассоциированы с разви9836тием оfc3cжирения и других мет8fd3аболических за89ceбa10dолеваний [16].

В экс05baпериментальных моделях н7e2eа мышаa636х было поdd5aказа89ceно, что87b2 кишечный микробиом ра9bc2зличен в двух генеb029тически один7e2eаковых линиях мы04a4шей с нормальным весf6c6ом и ожир2c60ением, кроf298ме тb6ffого, трec21ансплантация фfc14екального материала от мы04a4шей с ожир2c60ением грызун7e2eам со стерильным кишечf14bником п8a56риводила к статf544истически зн7e2eачимому увеличению жи94c3ровой массы26d9 и возни749fкновению инсулинорезис4618тентности н7e2eа фонеb029 неb029иbec0зменной калорийности ди725cеты [16, 17]. Схожea31ие результаты был9bf2и поdd5aлучены и в неb029многочисленных исслеa1c4дованиях н7e2eа чело43d5веке: так, фекальн7e2eая трec21ансплантация от здоровых донор4dfeов с нормальной массо9ed3й тела пациентам с метаболическими расстройствами п8a56риводила к увеличению чув6d11ствительности к и8364нсулину н7e2eа фонеb029 росc8c6та поdd5aпуляции бутиратпроду4e3bцирующих б0fdeактерий [18].

В н2712астоящееacca время726e установлено, что87b2 в пла4574неb029 н7e2eаличия сопу7d66тствующих мет8fd3аболических осложнеb029ний оfc3cжирения ведущую ро346aль игрcfafает неb029 сd640только мас24abса жи94c3ровой ткани, сcc58колько выраженность воспаления в неb029й и ееacca метаболическая активность. Прd8c2и увеличении объем0cb0а жи94c3ровой ткани в органиbec0зме воспаление в неb029й про0f66воцируется происходящими про9fbbцессами ангиогенеb029за89ce и проду5e9bкцией различных факторов росc8c6та, привлекающих в ж4656ировую ткань иммунокомпетентные клет525fки; а так791eже ишеми8b4cей жи94c3ровой ткани, воз380cникающей иbec0з-за89ce неb029соответствия скоро8a72сти ееacca росc8c6та скоро8a72сти ангиогенеb029за89ce, что87b2 в свою очередь так791eже про0f66воцирует воз3576никновение асепт117fического воспаления [19]. Упоdd5aтребление высококалорийной пищcfb6и, приводящееacca к иbec0зменеb029нию ми85ddкробного пейза89ceжа кишечника с ув79fdеличением количества г685bрамотрицательной флоры и с9a22нижеc4eaнием концентрации лакто- и бифидоб0fdeактерий, моb046жет п50f0ровоцировать поdd5aвышение уровня липоdd5aпоdd5aлисахаридов в крови, разви9836тие эндотоксинеb029мии [20]. Прd8c2и эac89том липоdd5aпоdd5aлисахариды через7225 антиген CD-14 и tall-like-рецепторы стимулируют маb531крофаги, увеличивая концентрацию провdca2оспалительных цитокинов, что87b2 про0f66воцирует разви9836тие воспаления в жи94c3ровой ткани, н7e2eарастание инсулинорезис4618тентности, стимуляцию липоdd5aгенеb029за89ce в печени [21].

Позитивное влияние БХВ28e3 н7e2eа обмен вещ907cеств обуdd81словливается в т.a4b5ч. и иbec0зменеb029ниями мd90fикробиома пациента.

В н2712астоящееacca время726e механиbec0змы данн7b79ых влияний активно ис390eследуются. Так, поdd5aсле перенеb029сенных опера9c6eций ГШ7ab3 у паf89aциентов увеличивается колич11f0ество водородпроду4e3bцирующих и водородпоdd5aтребляющих б0fdeактерий (семейство P540arevotellaceae и ряд б0fdeактерий группы Firmicutes), что87b2 приводит к поdd5aвышению поdd5aтребления энеb029ргетических су86ccбстратов микробиомом, модифицирует экспр4935ессию генов органиbec0зма хозяин7e2eа, связа89ceнных с гормон7e2eальной активностью ЖКТ9261. Уве283aличение количества б0fdeактерий, проду4e3bцирующих короткоцепоdd5aченые жирные кисeb9bлоты, в частности бути5083рат, так791eже ведет к увеличению поdd5aтребления энеb029ргии микробиомом, улучшает тbafdрофику слиbec0зистой оболочки киf9edшечника. Кроме тb6ffого, имe295енно бутират споdd5aсобен мfe18одулировать рb4baаботу центра гоda9fлодан7e2eасыщения в гипоdd5aталамусе – и уменьшать чувствительность пери9ea3ферических тканеb029й к и8364нсулину [22, 23].

Осложнеb029ния БХВ28e3 и поdd5aдходы к их лече7746нию

В поdd5aследнеb029е время726e н7e2eа фонеb029 востaad8орженных отзывов об операb72aтивном лечении оfc3cжирения поdd5a поdd5aводу БХВ28e3 выск9eecазываются и скептические мнеb029ния, как6830 правило связа89ceнные с воз3576никновением поdd5aбочных эффектов, в т.a4b5ч. серь13f5езных. Установлено, что87b2 риск рc044азвития серь13f5езных поdd5aбочных эффектов поdd5aсле БХВ28e3 весf6c6ьма зн7e2eачителен. К их чи9493слу относf81bятся нозокомиальн7e2eая пнеb029вмония (ОШ=22), острая поdd5aчечн7e2eая неb029достаточность (ОШ=27), тромf7d2боз глубоких вен нижнb761их конеb029чностей и троb0d6мбоэмболии леe6f8гочной артерии (ОШ=9,4), перитонит или интраабдомин7e2eальный абсцесс (ОШ=26,1), воз3576никновение спаек, требующих рb5b6ассечения (ОШ=5,7), язвы ЖКТ9261 (ОШ=96), желудочно-кишечные кровоте7d36чения в течd0b9ение 4 лет525f (ОШ=1,7), поdd5aстоперационные грыжи в течd0b9ение 4 лет525f (ОШ=2,2) [24].

В ис3917следовании поdd5aльских врачей, вкл515aючившем 408 паf89aциентов, пe5e6рооперированных в 2009–2015 гг.,d921 было прc025одемонстрировано, что87b2 разлbb3aичные осложнеb029ния развb9ceиваются у 7,35% бол4c2bьных, лет525fальность н7e2eаходится н7e2eа уровнеb029 0,496814%, поdd5aвторные оперативные вbed9мешательства т4ffbребуются 1,23% паf89aциентов. Средbd67и ранних поdd5aстоперационных осложнеb029ний лидировали рабдомиолиbec0з, тdb1eромбоэмболия леe6f8гочной артерии, раbcfdзлитой перитонит в4da9следствие неb029состоятельности ан7e2eастомоза89ce или ки748bшечной неb029проходимости. В слу9cedчае ГШ7ab3 риск осложнеb029ний прямо коррелировал с ИМ4e40Т, в слу9cedчае гастропластики – с колич11f0еством н7e2eаложенных сте35aaплеров и с продо6ffdлжительностью опер7b36ации [25].

Частым и длительно су7146ществующим поdd5aбочным эффектом шун92daтирующих опера9c6eций явл2debяется дe227емпинг-синдром. В осно2d39ве еe6f8го этиопатогенеb029за89ce лежит быс6ad2трое поdd5aступление неb029переваренной, ко24d6нцентрированной, содержащей «быстрые» угe5f8леводы пищи1040 в тон5695кий кишечник. Изб5ff3ыточное мех75e1аническое, химическое и осмо6787тическое раздражение ки748bшечной слиbec0зистой оболочки про0f66воцирует резd2e7кое усиление локального кро9a8eвотока, что87b2 снижает п40ebерфузию гоb265ловного моз8465га. Возba0dникающие гемодин7e2eамические иbec0зменеb029ния обу0c2fсловливают выброс катехоламинов, д4f86егрануляцию эндокринных клет525fок А9863ПУД-системы, высвобождение кишечных горb864монов – мотилин7e2eа, неb029йротензин7e2eа, энтероглюкагон7e2eа, ГПП-1, ГПП685e-2 и ГИП. Изб5ff3ыточное поdd5aступление инкретинов в системный кро9a8eвоток про0f66воцирует выраженную поdd5aстпрандиальную гиперинсулинеb029мию, что87b2 в конеb029чном итоге моb046жет вы8bc9зывать гипоdd5aгликемию через7225 1–34b85 часа поdd5aсле при7c9aема пищи1040. Гипоdd5aгликемические состba19ояния поdd5aсле БХВ28e3 во5da6зникают примерно у 1% больных [26].

Для0598 профилактики демпинг-синдрома поdd5aсле выписки иbec0з стацион7e2eара пациент должен в течd0b9ение 2–3 неb029дель поdd5aлучать жидкие продdf55укты питания (каши, сbde3упы, блендированные блюда), а за89ceтем поdd5aстепенно в рацион добавляются тве611eрдые продdf55укты. В первы4c3bй месяц суточный каccfdлораж пищи1040 должен н7e2eаходиться н7e2eа уровнеb029 400–2fdf800 ккал, преимущество отда21e2ется продуктам, имеющим ниbec0зкий гликемический индекс: фрук7da6там, овощам, салатам. Колич7a83ество белка в рационеb029 должно бытa651ь н7e2eа уровнеb029 1–1,5 г/8594кг/сут. Пищу следует поdd5aтреблят медленно, при поdd5aявлении минимального чувства н7e2eасыщения прием пищи1040 неb029обходимо за89ceвершить.

Частым след67a5ствием БХВ28e3 явл2debяется разви9836тие гипоdd5aвитаминозов, водно-электролитных рас8eb9стройств, гипоdd5aпротеинеb029мии. В осно2d39ве этиопатогенеb029за89ce данн7b79ых осложнеb029ний лежат явления м21b0альабсорбции и мальдигестии, иbec0збыточный бактериальный рост в отключенном участке киec09шки, гипермоторика кишечника за89ce счет кd036онтакта с агрессивным химусом.

Недостаточность витc462аминов и м2e96икроэлементов неb029 возникает поdd5aсле БХВ28e3 de no5452vo, поdd5aскольку пациенты с ожир2c60ением исходно иa9dcмеют такого рода п7288роблемы. Так, у л2e28иц с ожир2c60ением исходн7e2eая неb029достаточность белка отb32cмечается в 16% слу9cedчаев, железа89ce – в 44–50%, витамин7e2eа С – в 36%,7749 витамин7e2eа D – в 25–80%, витамин7e2eа А – в 12,5%, витамин7e2eа Е – в 23%,819c цинка – в 28%, витамин7e2eа В1 – в 15–2456e9%, витамин7e2eа В12 – в 18%, фоafcbлиевой кислоты – в 6% [27–29].

Информация о неb029достаточности осно2d39вных витc462аминов, м2e96икроэлементов, протеин7e2eа поdd5aсле БХВ28e3 представлен7e2eа в тdfb9абл. 1.

Высокая частоd846та неb029достаточности витc462аминов и м2e96икроэлементов поdd5aсле БХВ28e3 однозн7e2eачно тf08fребует профилактического н7e2eазн7e2eачения витаминно-минеb029ральных комплексов. Под8a60ходы к профилактике неb029достаточности м2e96икроэлементов и витc462аминов представлены в тdfb9абл. 2.

Частыми гастbce5роэнтерологическими симптомами поdd5aсле барc5f9иатрического лечен7b84ия явca07ляются тошно6421та и рвотa93cа.

К препаратам выбора в данном слу9cedчае относf81bятся прокинеb029тики и инги03c1биторы протонной поdd5aмпы (32aaИПП) [32]. Прd8c2и резис4618тентности симптомов к провbc9dодимой терапии неb029обходимо проb8feведение компьютерной томографии и эндоскопического обследования верхн0c56их отделfb01ов ЖКТ9261 для6d42 исключение органической патол16d8огии. В неb029кac95оторых сcbafлучаях тошно6421та и рвотa93cа поdd5aсле перенеb029сенного о2f33перативного лечен7b84ия иa9dcмеют психо809aлогическую природу, что87b2 тf08fребует применеb029ния антидепрессантов [33,d034 34].

В ряде660c рb4baабот было прc025одемонстрировано, что87b2 пациенты поdd5aсле перенеb029сенных БХВ28e3 иa9dcмеют поdd5aвышенный риск воз3a33никновения НПВС-индуцированного поdd5aражения верхн0c56их отделfb01ов ЖКТ9261, что87b2 тf08fребует бо2953лееacca остоcb6cрожного применеb029ния неb029стероидных п939bротивовоспалительных средств такими больнe4daыми [35].

Н652cеобходимо поdd5aмнить, что87b2 БХВ28e3 о991cказывают выраженное влияние н7e2eа течd0b9ение гастроэзофагеальной рефлюe1e7ксной болезни (ГЭРБ). К5b69ак правило, поdd5aсле ГШ7ab3 и РБЖ поdd5aтребность в ИПП зн7e2eачимо уменьшается, т5c8fогда как6830 поdd5aсле ПРЖ поdd5aтребность в ИПП моb046жет возрастать. В слу9cedчае н7e2eарастания интенсивности иbec0зжоги поdd5aсле гастрошун92daтирующих оb679пераций, в особенности н7e2eа фонеb029 снижеc4eaния весf6c6а, неb029обходимо исключить об74a7разование фистулы меж952fду сф9a58ормированным малым желудком и культей желудf060ка, в норме связа89ceнной с просветом ЖКТ9261 лишь7064 через7225 приводящую петл13c9ю тощей киec09шки. Для0598 исключения даfddcнного осложнеb029ния тf08fребуется проb8feведение рентг9ac4енологического исслеa1c4дования верхн0c56их отделfb01ов ЖКТ9261 с барие406cм или компьютерн7e2eая томография.

В ряде660c рb4baабот прc025одемонстрировано, что87b2 иbec0зжога, возникающая поdd5aсле мет8fd3аболических хиру8931ргических оb679пераций, частоd846 ассоциирован7e2eа с рези795eстентностью к ИПП, что87b2 тf08fребует применеb029ния допоdd5aлнительных фармакологических и неb029фармакологических методов кор23f8рекции даfddcнного симптома [36–38].

Заключение

С учетом росc8c6та за89ceбо5a84леваемости ожир2c60ением в XXI в., неb029удовлет525fворительной э03edффективности медикаментозного лечен7b84ия даfddcнного страдания применеb029ние хиру8931ргических методов кор23f8рекции оfc3cжирения, поdd5a вff4bсей видимости, будет увe555еличиваться. Несмотря н7e2eа в460fысокую эффективность метаболической хи0232рургии, данн7e2eая методика сопряжен7e2eа с поdd5aвышенным рис7a19ком рc044азвития широкого сfc47пектра осложнеb029ний, многие иbec0з кac95оторых связа89ceны с орган7e2eами ЖКТ9261, что87b2, безусловно, тf08fребует вe2deедения т0919аких паf89aциентов в8068рачами тераccaaпевтических специальностей, в частности гастроэнтерологами. Н652cеобходимо отметить, что87b2 иbec0з-за89ce относительно неb029давнеb029го н7e2eачала широкого применеb029ния хиру8931ргических методов кор23f8рекции оfc3cжирения четкие поdd5aдходы к терапии коморбидных за89ceбa10dолеваний (ГЭРБ, НПВС-индуцированные поdd5aражения ЖКТ9261, демпинг-синдром) неb029достаточно разрb4baаботаны. Изучение механиbec0змов поdd5aложительного влияния БХВ28e3 демонстрирует важную ро346aль ЖКТ9261 в патогенеb029зе оfc3cжирения. Дальнеb029йшие исслеa1c4дования мd90fикробиома, инкретинового профи31a5ля у паf89aциентов с ожир2c60ением, в т.a4b5ч. и поdd5aсле хf3dbирургического леf55cчения, возможно, поdd5aзволит разрb4baаботать новые эфф4a81ективные фармакологические методы лечен7b84ия даfddcнного за89ceболевания.

Список литературы

1. Angrisani L., Santonicola A., Iovino P. Formisano G., Buchwald H., Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes. Surg. 2015;25(10):1822–32.

2. Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int/bulletin/releases/NFM0715/ru/

3. Purcell K., Sumithran P., Prendergast L.A., Bouniu C.J., Delbridge E., Proietto J. The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(12):954–62.

4. CourcoulasA.P., Christian N.J., BelleS.H., Berk P.D., Flum D.R., Garcia L., Horlick M., Kalarchian M.A., King W.C., Mitchell J.E., Patterson E.J., Pender J.R., Pomp A., Pories W.J., Thirlby R.C., Yanovski S.Z., Wolfe B.M.; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013;310(22):2416–25.

5. Courcoulas A.P., Christian N.J., O’Rourke R.W., Dakin G., Patchen Dellinger E., Flum D.R., Melissa Kalarchian P.D., Mitchell J.E., Patterson E., Pomp A., Pories W.J., Spaniolas K., Steffen K., Wolfe B.M., Belle S.H. Preoperative factors and 3-year weight change in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) consortium. Surg. Obes. Relat. Dis. 2015;11(5):1109–18.

6. Морбидное ожирение / Под ред. И.И. Дедова. М., 2015. 608 с.

7. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., Schindler K., Busetto L., Micic D., Toplak H; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes. Facts. 2015;8(6):402–24.

8. Henrikson V. Can small bowel resection be defended as therapy for obesity. Obesity. 1994;4(1):272–82.

9. Buchwald H., Estok R., Fahrbach K., Banel D., Jensen M.D., Pories WJ., Bantle J.P., Sledge I. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am. J. Med. 2009;122(3):248–46.

10. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J. Intern. Med. 2013;273(3):219–34.

11. Keating C., Neovius M., Sjöholm K., Peltonen M., Narbro K., Eriksson J.K., Sjöström L., Carlsson L.M. Health-care costs over 15 years after bariatric surgery for patients with different baseline glucose status: results from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(11):855–65.

12. Yska J.P., van Roon E.N., de Boer A., Leufkens H.G., Wilffert B., de Heide L.J., de Vries F., Lalmohamed A. Remission of Type 2 Diabetes Mellitus in Patients After Different Types of Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study in the United Kingdom. JAMA Surg. 2015;150(12):1126–33.

13. Korner J., Inabnet W., Febres G., Conwell I.M., McMahon D.J., Salas R., Taveras C., Schrope B., Bessler M. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int. J. Obes. (Lond). 2009;33(7):786–95.

14. Goldstone A.P., Miras A.D., Scholtz S., Jackson S., Neff K.J., Pénicaud L., Geoghegan J., Chhina N., Durighel G., Bell J.D., Meillon S., le Roux C.W. Link Between Increased Satiety Gut Hormones and Reduced Food Reward After Gastric Bypass Surgery for Obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016;101(2):599–609.

15. Holst J.J. Enteroendocrine secretion of gut hormones in diabetes, obesity and after bariatric surgery. Curr. Opin. Pharmacol. 2013;13(6):983–88.

16. Ley R.E., Backhed F., Turnbaugh P., Lozupone C.A., Knight R.D., Gordon J.I. Obesity alters gut microbial ecology. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2005;102(31):11070–75.

17. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Mahowald M.A., Magrini V., Mardis E.R., Gordon J.I. An obesity-associated gut micro biome with increased capacity for energy harvest. Nature. 2006;444(7122):1027–31.

18. Vrieze A., Van Nood E., Holleman F., Salojärvi J., Kootte R.S., Bartelsman J.F., Dallinga-Thie G.M., Ackermans M.T., Serlie M.J., Oozeer R., Derrien M., Druesne A., Van Hylckama Vlieg J.E., Bloks V.W., Groen A.K., Heilig H.G., Zoetendal E.G., Stroes E.S., de Vos W.M., Hoekstra J.B., Nieuwdorp M. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology. 2012;143(1):913–16.

19. Choe S.S., Huh J.Y., Hwang I.J. Kim J.I., Kim J.B. Adipose Tissue Remodeling: Its Role in Energy Metabolism and Metabolic Disorders. Front Endocrinol. (Lausanne). 2016;7(30):30–4.

20. Erridge C., Attina T., Spickett C.M. Webb D.J. A high-fat meal induces low-grade endo-toxemia: evidence of a novel mechanism of postprandial inflammation. Am. J. Clin. Nutr. 2007;86(5):1286–92.

21. Al-Attas O., Al-Daghri N., Al-Rubeaan K., da Silva N.F., Sabico S.L., Kumar S., McTernan P.G., Harte A.L. Changes in endotoxin levels in T2 DM subjects on anti-diabetic therapies. Cardiovasc. Diabet. 2009;8:20–9.

22. Liou A.P., Paziuk M., Luevano J.M., Machineni S., Turnbaugh P.J., Kaplan L.M. Conserved shifts in the gut microbiota due to gastric bypass reduce host weight and adiposity. Sci. Transl. Med. 2013;5(178):178–81.

23. Zhang H., DiBaise J.K., Zuccolo A., Kudrna D., Braidotti M., Yu Y., Parameswaran P., Crowell M.D., Wing R., Rittmann B.E., Krajmalnik-Brown R. Gut microbiota in obesity and after gastric bypass. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2009;106(7):2365–70.

24. Bolen S.D., Chang H.Y., Weiner J.P., Richards T.M., Shore A.D., Goodwin S.M., Johns R.A., Magnuson T.H., Clark J.M. Clinical outcomes after bariatric surgery: a five-year matched cohort analysis in seven US states. Obes. Surg. 2012;22(5):749–63.

25. Matłok M., Major P., Małczak P., Wysocki M., Hynnekleiv L., Nowak M., Karcz K., Pędziwiatr M., Budzyński A. Reduction of the risk of rhabdomyolysis after bariatric surgery with lower fluid administration in the perioperative period: a cohort study. Pol. Arch. Med. 2016;126(4):237–42.

26. Ritz P., Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia: a review of current findings. Diabetes Metab. 2011;37(4):274–81.

27. Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee., Aills L., Blankenship J., Buffington C., Furtado M., Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the surgical weight loss patient. Surg. Obes. Relat. Dis. 2008;4:73–108.

28. Bavaresco M., Paganini S., Lima T.P., et al. Nutritional course of patients submitted to bariatric surgery. Obes Surg. 2010;20(6):716–21.

29. Flancbaum L., Belsley S., Drake V., Colarusso T., Tayler E. Pre-operative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J. Gastrointest. Surg. 2006;10(7):1033–37.

30. Xanthakos S.A. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatr. Clin. North Am. 2009;56(5);1105–21.

31. Sawaya R.A., Jaffe J., Friedenberg L., Friedenberg F.K. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr. Drug Metab. 2012;13(9):1345–55.

32. Schweiger C., Weiss R., Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating. Obes. Surg. 2010;20:1393–99.

33. Aasheim E.T. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann. Surg. 2008;248:714–20.

34. Salgado W., Modotti C., Nonino C.B., Ceneviva R. Anemia and iron deficiency before and after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2014;10:49–54.

35. Elrazek Е., Elbanna M., Bilasy S. Medical management of patients after bariatric surgery: Principles and guidelines. World J. Gastrointest. Surg. 2014;6(11):220–28.

36. Fass R., Shapiro M., Dekel R. Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease – where next? Aliment Pharmacol. Ther. 2005;22:79–94.

37. Löfdahl H.E., Lane A., Lu Y., Lagergren P., Har-vey R.F., Blazeby J.M., Lagergren J. Increased population prevalence of reflux and obesity in the United Kingdom compared with Sweden: a potential explanation for the difference in inci-dence of esophageal adenocarcinoma. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011;23:128–32.

38. Fornari F., Madalosso C.A., Farré R., Gurski R.R., Thiesen V., Callegari-Jacques S.M. The role of gastro-oesophageal pres-sure gradient and sliding hiatal hernia on pathological gastro-oesophageal reflux in severely obese patients. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;22:404–11.

Об авторах / Для корреспонденции

С.В. Тихонов – к.м.н., ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; e-mail: sergeyvt2702@gmail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также