Гастропарез: этиология, патогенез, диагностика и терапия

В статье отражено современное состояние вопроса о диагностике и лечении такого распространенного, но малодиагностируемого функционального расстройства моторики желудка, как гастропарез. Указаны основные этиопатогенетические типы заболевания и алгоритм ведения пациентов с клиническими признаками данной патологии.

Хроническое нарушение моторной функции желудка, характеризующееся замедленной эвакуацией содержимого в двенадцатиперстной кишке (ДПК) в отсутствие органических препятствий (опухолевый или язвенный процесс, рубцовый стеноз привратника и др.), квалифицируется как явление гастропареза – ГП [1].

Клинические признаки ГП включают разные комбинации из следующих симптомов, частота которых, по данным разных авторов, варьируется, – это тошнота (92–93%); болевой синдром (абдоминальная боль, 46–89%), рвота (68–84%), иногда (в тяжелых случаях) могут наблюдаться рвота накануне съеденной пищей; чувство раннего насыщения (60–86%); чувство дискомфорта (переполнения в эпигастрии) после еды, вздутие живота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи (74%) [2, 3].

Данные о патогномоничных симптомах ГП разнятся и довольно противоречивы. Так, в одних исследованиях обнаружена корреляция нарушений эвакуации из желудка с такими симптомами, как тошнота, рвота, постпрандиальное чувство переполнения в эпигастрии и тяжесть, а также раннее насыщение [4]. Меньшая корреляция обнаружена с болевым синдромом и вздутием живота [4, 5]. Вместе с тем существуют исследования, в которых корреляций между выраженностью нарушений эвакуации из желудка и тяжестью основных симптомов ГП не обнаружено [6].

Для количественной оценки симптомов, наблюдаемых при ГП, предложены специальные анкеты для пациентов, предусматривающие расчет индекса выраженности ГП (GCSI – Gastroparesis Cardinal Symptom Index) [7]. В его основе лежат три шкалы, позволяющие оценивать степень постпрандиального насыщения, связанного с обильным приемом пищи/либо раннего насыщения, тошноты/рвоты и вздутия живота, причем предложенная система используется и для дифференциальной диагностики ГП, функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – ГЭРБ [8].

Для оценки степени тяжести моторных нарушений при ГП на основе его симптомов Американской ассоциацией по изучению моторики была предложена удобная шкала [9]:

I степень – легкий ГП: симптомы относительно легко контролируются, масса тела и нутриционный статус поддерживаются обычной диетой или минимальными диетическими ограничениями.

II степень – компенсированный ГП: симптомы средней выраженности; частично контролируются лекарственными средствами; соблюдаются диетические ограничения и проводится коррекция образа жизни; госпитализации редки.

III степень – тяжелый ГП: рефрактерность симптомов, несмотря на прием лекарств; невозможность поддерживать нутриционный статус алиментарным путем; вызовы врача или госпитализации частые.

Распространенность ГП

Данные о распространенности ГП недостаточны. Вместе с тем только в США таких больных насчитывается около 5 млн [10]. Преобладающий контингент больных данной патологией – женщины (82%), соотношение – примерно 4:1, возраст начала заболевания – в пределах 34 лет [11].

Явления ГП могут наблюдаться при значительном числе патологических состояний, наиболее частым (около трети всех случаев) остается сахарный диабет (СД) преимущественно 1 типа [12]. При этом в некоторых источниках приводятся данные, согласно которым частота ГП при обеих формах СД практически одинакова [13, 14].

В целом в генеральной популяции частота ГП у больных СД 1 типа регистрируется на уровне 5%, а при 2-м типе, соответственно, на уровне 1%. Вместе с тем данные медицинских центров, где указанные больные концентрируются, дают цифры распространенности значительно выше (соответственно 40% для СД 1 и 10–20% для СД 2 типов) [15].

В среднем частота ГП, имеющего своей причиной СД, регистрируется по сравнению с другими формами на уровне 29% [16].

Хирургические вмешательства, затрагивающие блуждающий нерв (резекция желудка, ваготомия), приводят к ГП на уровне 13% [16]. Вместе с тем на первом месте по частоте от 36% [16], а по последним данным, – до 60% стоит идиопатический ГП, причина которого остается невыясненной [17].

Среди заболеваний, которые могут вызывать явления ГП, следующие: патология щитовидной железы (гипотиреоз), почечная недостаточность, патология центральной нервной системы (повреждения стволовых структур, болезнь Паркинсона), дистрофическая миотония, мышечная дистрофия Дюшенна, склеродермия, амилоидоз, дерматомиозит, лимфома, язвенная болезнь, кишечная псевдообструкция, электролитные расстройства (гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия), перенесенные вирусные инфекции, онкопатология и др.

Диагностический алгоритм включает весь комплекс мероприятий, направленных на исключение в первую очередь механических причин замедленной эвакуации, во вторую – подтверждение наличия нейромышечной патологии, лежащей в основе проявлений ГП. Комплекс диагностических мероприятий при обследовании пациента с ГП включает следующие методы:

1. Первичное обследование:

• анализ жалоб, истории болезни и данных объективного обследования;
• анализы крови, клинический анализ и развернутое биохимическое исследование, включая полный метаболический профиль, белок и его фракции, гл...

И.В. Маев, А.А.Самсонов, Д.С.Бордин, Д.Н.Андреев