Гастропротекция при использовании антикоагулянтов

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний часто бывает связано с применением оральных антикоагулянтов. Однако эти препараты способны стать причиной желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому при использовании антикоагулянтов может потребоваться гастропротективная терапия. Об этом мы побеседовали с заведующей кафедрой терапии и полиморбидной патологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, председателем секции кардионеврологии Российского кардиологического общества, докт. мед. наук, проф. Ольгой Дмитриевной ОСТРОУМОВОЙ.

— Насколько актуальной является проблема защиты ЖКТ у пациентов, получающих оральные антикоагулянты, двойную или тройную антитромботическую терапию?

— Данный вопрос является крайне актуальным, поскольку масштабы применения оральных антикоагулянтов неуклонно растут во всем мире, в том числе и в России.

Следует отметить, что в настоящее время наиболее широко применяющейся группой оральных антикоагулянтов являются прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) и в структуре пациентов кардиологического профиля, безусловно, наиболее широко данные препараты применяются при неклапанной фибрилляции предсердий. Несомненно, такая терапия относится к категории жизнеспасающей, позволяя предотвратить развитие кардиоэмболического подтипа инсульта и тем самым снизить показатели смертности и инвалидизации. Однако на другой чаше весов находится ассоциированный с применением оральных антикоагулянтов повышенный риск развития желудочно-кишечных кровотечений и диспептических явлений, неблагоприятно влияющий как на прогноз, выживаемость и качество жизни, так и снижающий приверженность лечению. В частности, в одном из метаанализов рандомизированных контролируемых исследований было показано, что назначение прямых оральных антикоагулянтов ассоциируется с повышением в среднем в 1,45 раза риска развития желудочно-кишечных кровотечений. И здесь следует подчеркнуть, что увеличение риска геморрагических событий со стороны желудочно-кишечного тракта в 1,5 раза наблюдалось среди специально сформированной предварительно детально обследованной популяции участников рандомизированных исследований, куда не входили лица, имевшие известный высокий риск и предрасположенность к рассматриваемым осложнениям. Это позволяет предположить, что риски желудочно-кишечных кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике могут быть в разы выше.

Нельзя не сказать и о том, что весьма часто пациентам требуется назначение двойной и тройной антитромботической терапии, поскольку такие стратегии лечения диктует другой широко распространенный феномен (и одновременно крайне актуальная проблема современного здравоохранения) — полиморбидность. У пациентов с фибрилляцией предсердий нередко имеется сопутствующая ишемическая болезнь сердца, в том числе ее «острые формы» в виде инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома. Кроме того, у таких пациентов активно применяются инструментальные методики реваскуляризации миокарда. Как результат, пациенты в сочетании с антикоагулянтной терапией получают один, а иногда два антиагреганта, и среди них в подавляющем большинстве случаев ацетилсалициловую кислоту, известную своим прямым повреждающим влиянием на уровне слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Итогом вышеописанных событий служит аугментация риска желудочно-кишечных кровотечений, которая закономерно требует разработки и совершенствования стратегий защиты слизистой желудочно-кишечного тракта в идеале на всем его протяжении. Для внедрения оптимальных стратегий защиты желудочно-кишечного тракта у больных, применяющих антикоагулянты, и персонализированного подбора гастропротективных препаратов, которые могут существенно различаться между собой по механизму действия, необходимо понимать структуру сопутствующих болезней пищеварительной системы в этой группе пациентов.

— Известно, что ПОАК не повреждают слизистую оболочку ЖКТ, тем не менее, с ними ассоциирован определенный риск желудочно-кишечных кровотечений. Как часто и с чем это связано?

— И