Гастрошизис: проблемы, первый опыт, алгоритм врачебной тактики

Цель исследования. Разработка научно обоснованного алгоритма врачебной тактики с момента внутриутробной диагностики врожденного порока брюшной стенки (гастрошизис) у плода. В статье представлен первый опыт оказания медицинской помощи в анте‑ и постнатальном периоде при внутриутробной диагностике данной патологии в условиях новой организационной модели на базе перинатального центра.
Материал и методы. Проведен анализ 35 наблюдений гастрошизиса с периода беременности до хирургической коррекции порока. Отражены результаты лечения.
Результаты исследования. На основании собственного опыта разработан алгоритм врачебной тактики с момента антенатальной диагностики гастрошизиса.
Заключение. Предложенный алгоритм позволил оптимизировать результаты лечения: сократить число необоснованных прерываний беременности и снизить смертность новорожденных.

Гастрошизис представляет собой порок, при котором в процессе внутриутробного развития через дефект передней брюшной стенки диаметром 2-4 см, расположенный справа от нормально сформированной пуповины, эвентрируются органы брюшной полости. Грыжевой мешок отсутствует. Чаще всего эвентрированы средняя кишка и желудок [3]. По данным зарубежных [7-9] и отечественных авторов [1-3], отмечается рост частоты гастрошизиса, которая достигает 1:2900 новорожденных, что, вероятно, связано с прогрессом антенатальной диагностики пороков развития плода [4].

Степень тяжести состояния новорожденных с пороками брюшной стенки зависит как от формы порока, так и от преморбидного фона (сопутствующие пороки, недоношенность, незрелость, персистирующие внутриутробные инфекции, сепсис) [3,6]. Так, в литературе сообщается о 67% послеоперационных летальных исходов при гастрошизисе в группе детей с сопутствующими пороками, в то время как при изолированных формах гастрошизиса послеоперационная летальность составляет 19% [5].

О способах родоразрешения при гастрошизисе до сих пор нет единого мнения. Считают, что необходимо раннее родоразрешение беременных с внутриутробно диагностированным гастрошизисом у плода с целью уменьшения интенсивности повреждения кишечника вследствие химического перитонита. По мнению авторов, при быстром нарастании многоводия и патологических изменений со стороны эвентрированных органов (дилатация кишечных петель, увеличение их отека по данным ультразвукового исследования) необходимо провести преждевременное родоразрешение путем кесарева сечения или через естественные родовые пути на фоне стимуляции. При отсутствии признаков ухудшения состояния плода по результатам динамического наблюдения беременность желательно сохранить, а роды должны происходить естественным путем [3].

Прогноз при гастрошизисе также неоднозначен. Считают, что ни размеры дефекта брюшной стенки, ни характер эвентрированных органов, ни длительность воздействия на них амниотической жидкости не дают возможности прогнозировать исход.

Таким образом, несмотря на достижения по лечению гастрошизиса, до настоящего времени не разработаны алгоритмы врачебной тактики с момента внутриутробного выявления порока, а данные об особенностях медицинской помощи при гастрошизисе в условиях перинатального центра вообще отсутствуют.

Цель исследования — определить факторы риска и разработать алгоритм врачебной тактики с момента выявления гастрошизиса в условиях перинатального центра.

Проведен ретро- и проспективный анализ 57 наблюдений беременных и их новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис и омфалоцеле).

Среди пациентов с пороками брюшной стенки гастрошизис был антенатально диагностирован в 35 (61,4%) случаях. Средний возраст беременных составил 23,3±4,7 года, на долю женщин от 15 до 24 лет приходилось 74,3%. 15 (42,8%) пациенток были направлены в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова из регионов России, из них сельских жительниц 8 (22,9%), остальные 20 (57,2%) из Московского региона. Количество женщин, занятых на работе или учебе на момент наступления беременности, почти в 2 раза превысило количество домохозяек и составило 65,7% (23). У 54,3% пациенток исследуемой группы наступившая беременность была первой, первородящие составили 85,7%. По нашим наблюдениям, факторами риска формирования гастрошизиса у плода являются социальный статус беременной (работающие женщины, которые испытывают регулярный стресс, низкое качество питания, нарушения сна), молодой возраст, место проживания (нельзя исключить влияние экологических, климатических и других факторов). Гастрошизис в 1,5 раза чаще встречался у мальчиков.

Новорожденные с гастрошизисом имели массу тела 2381,8±599,6 (1056 — 3586) г, длину 45,5±4,6 (33— 51) см и низкую оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте — 5,7±2,0 и 7,6±1,2 балла соответственно.

Выявляли гастрошизис при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода по месту жительства при сроке гестации 23,9±6,5 (13—36) нед. Диагностическим признаком являлось объемное образование неправильной формы, с неровными контурами, тесно примыкающее к передней брюшной стенке, с интактными сосудами пуповины, без связи с эвентрированными органами и неизмененной областью прикрепления пуповины к передней брюшной стенке.

При осмотре на пренатальном консилиуме и динамическом наблюдении беременных в Центре обращали внимание на сопутствующие патологические состояния плода. В тех случаях, когда гастрошизис сочетался с пороком развития кишечника (атрезия), при УЗИ в III триместре беременности определялось многоводие и расширение проксимальных отделов кишечника. При гастрошизисе часто отмечали зад...

Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В.