Гематологические изменения у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами

Цель исследования. На основании показателей гемограммы, гемостазиограммы, тромбоэластограммы выявить характер анемии, тромбоцитопении, гемокоагуляционных нарушений у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, а также определить пути их коррекции.
Материал и методы. На базе Межрайонного Перинатального центра МУЗ Клиническая больница № 5 Тольятти в период с декабря 2009 по ноябрь 2011 г. выполнялось проспективное контролируемое клиническое исследование с участием 162 ВИЧ-инфицированных беременных с III стадией заболевания по классификации В.И. Покровского. Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились на базе ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России.
Результаты исследования. У ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, имеет место макроцитарная анемия. Нарушение синтеза эритроцитов и гемоглобина происходит за счет подавления эритропоэза, что подтверждается и морфологической картиной эритроцитов. Достоверное увеличение числа эритроцитов и гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациенток указывает на положительное влияние предоперационной подготовки. Развитие коагулопатии связано с нарушением синтетической функции печени и пониженным образованием факторов свертывания крови. Специфическая терапия перед оперативным вмешательством приводит к достоверному снижению уровня АЧТВ, МНО, ПВ, D-димера, а также увеличению времени спонтанного эуглобулинового лизиса и уровня фибриногена, что свидетельствует о нормализации системы гемостаза и адекватности выбранной лечебной тактики.
Заключение. Прием антиретровирусных препаратов вызывает определенные изменения в системе гомеостаза, при этом чаще всего возникают анемия, тромбоцитопения и гипокоагуляционные сдвиги. Разработанная нами целенаправленная предоперационная подготовка ВИЧ-инфицированных беременных помогает нивелировать возникшие изменения. Проведенные исследования подчеркивают необходимость дальнейшего изучения проблемы и целесообразность подбора альтернативных схем химиопрофилактики.

Применение антиретровирусной терапии и химиопрофилактики во время беременности и в родах,
а также элективное кесарево сечение снизили риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции до 1–2% [5]. Однако на сегодняшний день не существует ни одного антиретровирусного препарата, который был бы полностью лишен побочных эффектов [4]. С учетом высоких доз принимаемых препаратов и длительности терапии более или менее выраженные побочные эффекты антиретровирусной терапии (АРВТ) и химиопрофилактики наблюдаются практически у всех, получающих ее пациенток (по крайней мере, в течение первых недель) [1].

Некоторые антиретровирусные препараты, особенно нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (в частности, зидовудин), угнетают кроветворение, эритропоэз и вызывают анемию, для которой характерно развитие макроцитоза (средний объем эритроцитов >100 фемтолитров – фл), что может быть использовано как объективный критерий угнетения кроветворения на фоне АРВТ [11]. Необходимо отметить, что поскольку макроцитарная анемия, вызываемая препаратом, не связана с дефицитом витамина В или фолиевой кислоты, то она не поддается лечению данными витаминами. Препаратами выбора для коррекции анемии на фоне АРВТ служит рекомбинантный эритропоэтин и препараты железа. В отличие от анемии ВИЧ-инфицированных беременных, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов при физиологически протекающей беременности объясняется гиперволемической гемодилюцией, а также величенной потребностью в железе. При дефиците железа характерен микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике анемий во время беременности.

Изменения гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне АРВТ и химиопрофилактики,
согласно литературным данным, весьма противоречивы и напрямую связаны с нарушением функции печени, которые чаще возникают при приеме ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы [15]. Согласно исследованиям C.M. de Andrade и соавт. [3], у беременных женщин, получавших антиретровирусные препараты, при родоразрешении отмечались эпизоды кровотечений за счет активации фибринолиза, что объясняется токсическим действием препаратов на функцию печени. Токсическое поражение печени обычно развивается в течение первых недель от начала химиопрофилактики [8, 13]. С другой стороны, по данным E. Fabricius и соавт. [6], эндотелиальное повреждениие, вызванное циркулирующими иммунными комплексами при ВИЧ-инфекции, приводит к развитию патологического фибринолиза, особенно при обширных оперативных вмешательствах. Как указывалось выше, у ВИЧ-инфицированных беременных пациенток при приеме ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы снижается выработка факторов свертывания крови. В то же время при оперативном родоразрешении большое количество активатора плазминогена поступает в кровоток, однако его инактивация в печени может быть снижена. Не исключается возможность и уменьшения выработки антиплазмина патологически измененной печенью [12]. Если активность печеночных ферментов превышает верхнюю границу нормы более чем в 3,5 раза, проводят дополнительное обследование беременных, включая ультразвуковое исследование брюшной полости, а также решают вопрос о смене препаратов [10].

Вторичная тромбоцитопения, возникающая на фоне приема антиретровирусных препаратов, обусловлена сниженной выработкой тромбоцитов и ускоренной их деструкцией. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы способны подавлять мегакариоцитарный росток красного костного мозга и снижать выработку тромбоцитов [2, 14]. Вышеприведенные осложнения значительно увеличивают риск анестезиологического пособия и оперативного родоразрешения, а, следовательно, диктуют необходимость адекватной коррекции.

Целью исследования было на основании показателей гемограммы, гемостазиограммы, тромбоэластограммы выявить характер анемии, тромбоцитопении, гемокоагуляционных нарушений у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, а также определить пути их коррекции.

Материал и методы исследования

На базе Межрайонного пери...

Шифман Е.М., Ройтман Е.В., Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н.