Гемодинамические предикторы клинического ухудшения у больных легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — критическое проявление системной склеродермии (ССД) и одна из ведущих причин смерти при этом заболевании. ЛАГ при ССД характеризуется низкой выживаемостью, что служит основанием для поиска предикторов неблагоприятного прогноза. Цель работы. Выявить гемодинамические предикторы клинических ухудшений у пациентов с ЛАГ, ассоциированной с ССД. Материал и методы. В исследование включены 48 пациентов с ЛАГ—ССД, последовательно поступавших в клинику Института в 2004—2014 гг. Всем пациентам на момент включения в исследование проводилась катетеризация правых отделов сердца по общепринятому протоколу. Через 4—6 мес проводилась повторная катетеризация для оценки первичной эффективности терапии. В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение. Клиническое ухудшение диагностировалось при уменьшении расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой, более чем на 15%, повышении функционального класса ЛАГ, нарастании признаков правожелудочковой недостаточности, необходимости назначения парентеральных диуретиков. Для подтверждения клинического ухудшения проводилась повторная катетеризация. Для идентификации достоверных предикторов клинического ухудшения рассчитывался относительный риск наступления события. Точки разделения показателей выявлены при построении характеристических кривых, статистическую достоверность результатов рассчитывали в анализе Каплана—Майера. Результаты. Из 48 пациентов со средней длительностью наблюдения 46 (23; 91) мес у 21 выявлено и подтверждено результатами катетеризации 24 клинических ухудшения. Расчет относительного риска идентифицировал ряд гемодинамических показателей, тесно связанных с развитием клинического ухудшения. ROC-анализ подтвердил значимость только для исходного давления в правом предсердии (ДПП) 6,5 мм рт.ст. (при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,59 до 0,89; чувствительность 71%, специфичность 63%; p<0,004) и динамики его сосудистого сопротивления (ΔЛСС) – в –1,06 ед. Вуда (при 95% ДИ от 0,79 до 0,99; чувствительность 76%, специфичность 80%; р<0,0001). Используя точки разделения как группирующий фактор при применении анализа Каплана—Майера, выявили достоверные различия во времени наступления клинического ухудшения. У пациентов с исходным ДПП менее 6,5 мм рт.ст. медиана составила 31,5 мес по сравнению с медианой 10 мес у пациентов с большим исходным ДПП (р=0,01). Для ΔЛСС при снижении показателя более чем на 1,06 ед. Вуда медиана времени до клинического ухудшения составила 37 мес по сравнению с 17 мес в случаях, когда снижение ЛСС не отмечалось (р=0,009). Заключение. В результате проведенного исследования были идентифицированы ключевые гемодинамические предикторы клинического ухудшения (ДПП и ΔЛСС) и сформулированы прогностические уровни значимых показателей (6,5 мм рт.ст. и –1,06 ед. Вуда соответственно), которые могут быть использованы для индивидуализации и оптимизации тактики лечения больных.

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — критическое проявление системной склеродермии (ССД) и одна из основных причин смерти при этом заболевании [1]. Проведенные исследования установили, что при развитии этого клинического синдрома у больных ССД годичная выживаемость составляет от 50% [2—5] до 80% [6—9]. Кроме того, обнаружено, что ЛАГ, ассоциированная с ССД (ЛАГ—ССД), характеризуется относительной резистентностью к современной терапии и имеет худший прогноз, чем идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ).

При сопоставлении этих нозологических форм такие факторы, как возраст и коморбидность, не оказывали клинически значимого влияния на выживаемость [8]. Исследования, сравнивающие гемодинамические параметры, выявили, что среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) у пациентов с ИЛГ превосходили таковые в группе ЛАГ—ССД [5, 8]. В то же время выживаемость в группе ССД была существенно хуже, чем у больных ИЛГ (относительный риск — ОР 3,45 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,48 до 8,06; p=0,004) [8]. Авторы предположили, что увеличение частоты трансформации дисфункции миокарда в сердечную недостаточность вследствие срыва адаптационных процессов в ответ на рост резистентности легочных сосудов объясняет снижение выживаемости у больных с ЛАГ—ССД [8, 10]. В Британском регистре больных с ЛАГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани (ЛАГ—СтЗСТ), включая ССД, традиционные гемодинамические параметры, такие как давление в правом предсердии (ДПП), сердечный индекс (СИ) и ЛСС, не продемонстрировали прогностической значимости, в отличие от функционального класса (ФК) и других клинических проявлений [7].

Одна из первых работ, посвященная выявлению гемодинамических предикторов выживаемости при ЛАГ—ССД, была опубликована в 2003 г. D. Mukerjee и соавт. [11], наблюдавшими 148 пациентов и указавшими, что только высокий уровень СрДЛА, ДПП и низкий СИ статистически значимо влияли на выживаемость пациентов.

В то же время A. Campo и соавт. [12] выявили у пациентов с впервые диагностированной ЛАГ, что традиционные гемодинамические показатели, измеряемые в ходе катетеризации, не являлись достоверными предикторами прогноза. Факторами риска нежелательного исхода явились ЛСС и другие расчетные показатели: ударный индекс (УИ), емкость легочного сосудистого русла (ЛСР), а также индекс ударной работы правого желудочка — ПЖ (ИУРПЖ).

Целью нашего исследования был поиск гемодинамических предикторов клинического ухудшения на фоне адекватной терапии ЛАГ в соответствии с существующими рекомендациями [13, 14].

Материал и методы

В исследование включены 48 пациентов с ССД, госпитализированных в ФГБНУ НИИР им. акад. В.А. Насоновой в период между 2004 и 2014 гг., которым во время катетеризации правых отделов сердца была диагностирована ЛАГ. Диагноз ССД основывался на классификационных критериях ACR/EULAR [15]. Начало ЛАГ оценивалось с первых симптомов (чаще всего одышки), а также с момента постановки диагноза на основании данных катетеризации.

Пациентов со всеми другими возможными причинами развития ЛГ, в том числе хронической обструктивной болезнью легких и идиопатическим легочным фиброзом, а также поражением левых отделов сердца исключили из исследования. Пациентов исключали из исследования, если на момент верификации диагноза уже получали специфическую для ЛАГ терапию.

Во время катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии регистрировали следующие гемодинамические параметры: ДПП, систолическое, диастолическое и среднее давления в правом желудочке — ПЖ (ДПЖсист, ДПЖдиаст, ДПЖср) и легочной артерии (ДЛАсист, ДЛАдиаст и СрДЛА), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), а также измеряли сердечный выброс (СВ) методом термодилюции.

Расчетными параметрами были ЛСС, СИ, ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), транспульмональный градиент (ТПГ) (СрДЛА – ДЗЛА), отношение давление/поток P/Q (СрДЛА/СВ), емкость ЛСР (УО/пульсовое ДЛА), а также ИУРПЖ (УИ · (СрДЛА — ДПП) · 0,0136).

Динамические изменения показателей характеризовали разностью последующего и исходного измерения и рассчитывали для ДПП, СрДЛА, ЛСС и СВ.

Время до клинического ухудшения определяли от момента первых симптомов, диагноза ЛАГ, а также начала специфической для ЛАГ терапии. Критериями клинического ухудшения были:

• уменьшения расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой (ТШХ), более чем на 15%;
• увеличение ФК ЛАГ;
• нарастание признаков правожелудочковой недостаточности;
• потребность в парентеральных диуретиках.

Все клинические ухудшения подтверждались результатами катетеризации правых отделов сердца.

Пациенты с подтвержденным диагнозом ЛАГ получали терапию согласно действующим рекомендациям [13, 14]. В качестве стартовой у 25 пациентов была терапия бозентаном, у 19 — силденафилом, у 3 — амбризентано...

Николаева Е.В., Курмуков И.А., Юдкина Н.Н., Глухова С.И., Волков А.В.