Гендерные особенности острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Литературный обзор посвящен особенностям развития и клинических проявлений острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST в женской и мужской популяциях. Представлены различия в медикаментозной и инвазивной тактике лечения заболевания, сведения о приверженности проводимому лечению, ближайшем и отдаленном прогнозах ОКС.

Эпидемиология острого коронарного синдрома

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) становятся причиной более 4,3 млн (48% всех смертей) летальных исходов в Европейском регионе и 2,0 млн (42%) – в 27 субъектах Европейского Союза в год [1]. В США в 2011 г. общий уровень смертности от ССЗ составил 229,6 на 100 тыс. американцев [2].

В Российской Федерации в настоящее время патология сердечно-сосудистой системы также считается основной причиной летальности и составляет 56,8% всех смертей в стране [3].

Острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST проявляется болью или ощущением дискомфорта за грудиной с преходящим подъемом сегмента ST, преходящей или стойкой депрессией сегмента ST, изменениями зубца Т на ЭКГ. В отсутствие повышения в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС трактуются как нестабильная стенокардия, при повышении уровня маркеров – как инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST [4].

На долю ОКС без подъема сегмента ST приходится 30% от всех острых коронарных состояний. По данным многочисленных регистров и исследований стало известно, что распространенность ОКС без подъема сегмента ST достоверно выше относительно ОКС с подъемом сегмента ST. Такое соотношение может быть связано с тем, что проблема ОКС с подъемом сегмента ST во многих аспектах изучена гораздо глубже по сравнению с ОКС без подъема сегмента ST [5].

В США у 635 тыс. человек ежегодно развивается ОКС, у 330 тыс. регистрируется появление стабильной стенокардии. Также считается, что в год до 155 тыс. американцев переносят ИМ, который вовремя не диагностируется [6]. В европейских странах в среднем в год регистрируется около 520 тыс. случаев ОКС, среди которых 36,4% – ИМ, 63,6% – нестабильная стенокардия (НС). Ежегодная заболеваемость ОКС в Европе варьируется в пределах от 1:80 до 1:170 жителей в год. По данным статистики, ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев ОКС, из которых около 200 тыс. приводят к развитию ИМ. От этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек [7]. По данным Российского регистра по ОКС, который начал функционировать с 1 октября 2008 г., средний возраст пациентов с направительным диагнозом ОКС составляет 64 года. При этом только 39,6% – это ОКС с подъемом сегмента ST, а остальные 60,4% – ОКС без подъема сегмента ST [8].

С 2000 по 2009 г. в России у женщин показатель летальности от ОКС возрос с 34,9 до 41,1 на 100 тыс. популяции, а у мужчин — с 52,3 до 55,9 на 100 тыс. человек [9]. В Испании при анализе 48 369 случаев ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST зафиксировали преобладание мужчин над женщинами (75,7 и 24,3% соответственно). В группе пациентов с ОКС без элевации сегмента ST смертность в стационаре составила на 30% больше у женщин, чем у мужчин (11,5 против 7,7% соответственно). Более высокая летальность в течение 28 дней наблюдения также отмечена в женской популяции – 12,1 против 8,3% у мужчин [10]. Аналогичная ситуация сложилась в развивающихся странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии [11]. В то же время необходимо отметить, что во всем мире отмечается снижение летальности у мужчин и женщин с ОКС без подъема сегмента ST [4].

Факторы риска развития ОКС

Развитие ОКС у женщин, факторы риска, клиническое течение, диагностика, структура осложнений и прогноз имеют свои особенности, хотя большинство из общепризнанных факторов риска остаются общими для мужчин и женщин. В то же время научные данные свидетельствуют о наличии определенных особенностей проявления факторов риска среди женской популяции. По мнению авторов, частота встречаемости, значимость и влияние факторов риска на развитие ОКС у женщин несколько отличаются от таковых у мужчин. Весом тот факт, что у женщин значительно чаще, чем у мужчин (82 и 56,1% соответственно), встречается сочетание двух или более факторов риска [12]. По другим данным, сочетание нескольких факторов риска у женщин в процентном соотношении не сильно отличается от такового у мужчин и составляет всего 9%. При этом некоторые факторы риска – индивидуально женские с учетом их репродуктивного статуса.

Наследственность. Генетическая предрасположенность служит фактором риска развития ОКС. Семейный анамнез развития ишемической болезни сердца (ИБС, до 50 лет) по отцовской линии примерно в 2 раза увеличивает риск такого же раннего появления сердечного приступа у мужчин и на 70% – в женской популяции, увеличивает в 1,5 раза риск летального исхода [13]. В другой работе отмечено достоверное преобладание женщин (28%) над мужчинами (20,5%) при развитии ОКС в возрасте до 55 лет и наличии у них семейного анамнеза [14]. Общегеномные исследования выявили связь (ассоциацию) локусов на хромосомах 3q22.3 и 9p21.3 с ИБС. В последующие годы было идентифицировано более 40 генетических вариантов, ассоциированных с повышенным риском развития ОКС, включая формирование некроза миокарда [15]. Молекулярно-генетические исследования были сконцентрированы на изучении однонуклеотидных полиморфизмов (rs1333049, rs10757278 и др.) в функ...

М.А. Айрапетян, И.Г. Гордеев, Н.А. Волов