Урология №5 / 2019
Генетические аспекты первичной гипероксалурии: методы диагностики и современные подходы к лечению
1) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский Университет)», Москва, Россия;
2) ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;
3) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия; 4) ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова» ДЗМ, Москва, Россия;
5) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Первичные гипероксалурии – группа наследственных заболеваний обмена веществ, характеризующаяся повышенным образованием оксалатов, экскреция которых осуществляется почками, что приводит к мочекаменной болезни. В статье представлены методы диагностики и лечения первичных гипероксалурий в зависимости от генотипа пациента (гены AGXT, GRHPR, HOGA1). Показано значение ранней молекулярно-генетической и биохимической диагностики для разработки персонализированного подхода к лечению и профилактике мочекаменной болезни у больного и его родственников.
Первичные гипероксалурии (ПГ) – группа наследственных метаболических заболеваний, основным проявлением которых является формирование камней в мочевыделительной системе. В основе этиологии ПГ лежит нарушение функции генов, участвующих в метаболизме оксалатов. Для каждого типа ПГ описано нарушение функции конкретного гена, например, мутации гена AGXT приводят к развитию ПГ 1-го типа. Эта форма гипероксалурии – одна из самых тяжелых форм с ранней манифестацией и быстрым развитием оксалоза, а также терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП), часто до десятилетнего возраста [1]. Похожую клиническую картину имеет ПГ 2-го типа, вызванная мутациями в гене GRHPR. Наиболее легкая форма, ПГ 3-го типа, встречается очень редко и в основном проявляется нефролитиазом, не приводящим к развитию терминальной стадии ХБП. Причиной развития данной формы служат мутации в гене HOGA1. В основном экспрессия генов AGXT, GRHPR и HOGA1 происходит в печени. Поскольку каждый фермент, синтезируемый перечисленными генами, участвует в определенной реакции метаболического пути глиоксилата, это обусловливает клиническую гетерогенность гипероксалурий, а следовательно, различные подходы к лечению этого заболевания. Сложность дифференциальной диагностики ПГ требует разработки новых методов диагностики, а знание молекулярных основ заболевания позволяет сформировать этиологически и патогенетически обоснованные подходы к лечению ПГ.
Подходы к диагностике. При установлении пациенту диагноза ПГ необходимо исключить вторичную гипероксалурию, связанную с воздействием различных внешнесредовых факторов.
В норме большая часть оксалатов поступает в организм, всасываясь из кишечника, поэтому вторичная гипероксалурия может наблюдаться при повышенном употреблении оксалатов с продуктами питания, при нарушении всасывания жиров в кишечнике (кишечная оксалурия), а также при диете с низким содержанием кальция или при приеме больших доз витамина С. При воспалительных заболеваниях кишечника, перенесенных резекциях желудка и тонкой кишки происходит увеличение всасывания оксалатов и как следствие – повышение их экскреции с мочой. Вторичная гипероксалурия может возникать у недоношенных детей с очень низкой массой при рождении и у пациентов, находящихся на парентеральном питании [2]. Кроме этого гипероксалурия может быть вызвана отравлением этиленгликолем – предшественником оксалата. Первичную гипероксалурию необходимо исключать в случае развития мочекаменной болезни у грудных детей, а также у пациентов с рецидивирующим нефрокальцинозом и ранним развитием терминальной стадии ХБП, наличием нефрокальциноза в семейном анамнезе.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики. При подозрении на ПГ прежде всего необходимо определить уровень креатинина, оксалата и гликолята в суточной моче. В зависимости от диетической нагрузки ежедневная экскреция оксалата в моче у здоровых людей не превышает 45 мг/1,73 м2 в сутки (500 мкмоль/1,73 м2 в сутки), при этом средняя экскреция оксалата у мужчин выше, чем у женщин. Концентрация оксалата более 45 мг/1,73 м2 в сутки (500 мкмоль/1,73 м2 в сутки) рассматривается как клиническая гипероксалурия (первичная или вторичная). При ПГ уровень оксалата в моче, как правило, превышает 90 мг/1,73 м2 в сутки (1000 мкмоль/1,73 м2) при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 60 мл/мин/м2. Уровень оксалата в моче может быть ложно низким у пациентов с прогрессирующим снижением функции почек (СКФ ниже 30–60 мл/мин/1,73 м2).
В этих случаях в международной практике проводят исследование оксалатов и гликолята в плазме, что пока не доступно в широкой клинической практике в РФ, равно как и исследование экскреции гликолята и L-глицериновой кислоты, необходимых для проведения дифференциальной диагностики меж...
