Генитальные инфекции (клиническая лекция)

Общеизвестно, что самыми распространенными, изучаемыми и все равно вызывающими много вопросов заболеваниями являются генитальные инфекции. На протяжении последнего десятилетия интерес к проблеме распространенности инфекционных процессов не только не снизился, но и значительно возрос ввиду тенденции к неуклонному их росту, частому рецидивированию процесса и трудностей терапии.

Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей (вульвиты, вагиниты) являются одной из наиболее распространенных причин обращения к врачу акушеру-гинекологу [1]. Так, например, согласно данным Европейского международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI – International Union against Sexually Transmitted Infections) 2011 года анализ зарубежных исследований, опубликованных в период между 1966 и 2003 гг., показал, что у женщин с симптомами вагинита наиболее часто диагностируется бактериальный вагиноз (БВ) – в 22–50%, вульвовагинальный кандидоз – (ВВК) в 17–39%, трихомониаз в – 4–35% случаев (см. рисунок) [2].

От неспецифического вагинита (НВ) страдает почти каждая пятая пациентка (19,2%) гинекологической практики, а среди пациенток с патологическими белями частота его выявления возрастает в 4 раза [3].

Вульвовагинит – воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы. В настоящее время среди инфекционных вагинитов выделяют специфические вагиниты, вызванные патогенами (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Candida spp. и др.), и неспецифические, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), такими как стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.

Различают острую и хроническую форму течения заболевания. Острая форма заболевания отличается ярко выраженными жалобами, а хроническая форма обладает менее явными, слабо выраженными симптомами.

Бактериальный вагиноз

На сегодняшний день по структуре инфекций влагалища БВ занимает лидирующее положение. БВ – это полимикробный невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом генитального тракта, развивающийся вследствие замещения нормальных Lactobacillus sp., вырабатывающих перекись водорода (<105 КОЕ>

Основная роль в возникновении БВ отводится воздействию экзогенных и эндогенных триггерных факторов. К эндогенным триггерным факторам относятся: гормональные изменения, нарушение микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, снижение количества Н2О2-продуцирующих лактобацилл и концентрации Н2О2 в содержимом влагалища, а также нарушение в системе местного иммунитета.

Кроме того, доказано, что лактобациллы могут поражаться специфическими вирусами, в результате чего они не могут колонизировать влагалище, что облегчает преимущественное размножение анаэробов.

К триггерным факторам экзогенного генеза относятся: длительная нерациональная терапия антибиотиками и другими лекарственными препаратами, частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания и др.

Большинство экспертов считают, что основным фактором риска БВ является сексуальная активность. БВ не развивается у женщин, которые не имели вагинальных контактов [5, 6]. У сексуально активных женщин дополнительными факторами риска развития БВ являются множество половых партнеров, частая их смена, спринцевание и курение [7, 8].

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина характеризуется наличием жидких выделений из половых путей сероватого цвета с неприятным запахом протухшей рыбы, иногда женщины предъявляют жалобы на зуд и жжение. «Золотым стандартом» диагностики БВ во всем мире служит метод Амселя, основанный на обнаружении 4 общеизвестных критериев:

• специфические бели (однородные, светловато-белые, жидкие с неприятным запахом);
• отмечается повышение рН>4,5 (используются индикаторные полоски со шкалой);
• положительный аминный тест (усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании вагинального отделяемого с 10% раствором гидроокиси калия);
• наличие в мазках по Граму «ключевых клеток», лейкоцитов <20 в поле зрения.

Среди молекулярно-биологических методов исследования ПЦР в реальном времени имеет большое диагностическое значение: уменьшение числа лактобактерий, большое количество Gardnerella vaginalis – 105–7 КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp., Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др., отсутствием патогенной флоры.

Лечение. Вопрос тактики лечения БВ предусматривает два этапа: элиминацию условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов и восстановление микрофлоры влагалища. На первом этапе применяют препараты метронидазола и клиндамицина, на втором – длительное применение эубиотиков. К препаратам комплексного действия для влагалищного применения относят:

Е.А. Межевитинова, П.Р. Абакарова, Ю.С. Хлебкова, Ш.М. Погосян