Гепатит D. Современное состояние проблемы и нерешенные вопросы

Открытие вируса гепатита D (HDV) относится к середине 70-х годов прошлого века и связано с выявлением нового ядерного антигена у больных тяжелыми формами гепатита В. HDV встречается во всех возрастных группах, распространен повсеместно, но не во всех регионах мира с одинаковой частотой. Гетерогенность генома HDV, полученного из различных изолятов, составляет около 40%. Выделяют до 8 генотипов HDV, имеющих различную распространенность. HDV является наименьшим из содержащих РНК вирусов животных, репликация которого зависит от ферментных систем гепатоцита хозяина, а сборка вириона – от белковых структур вируса гепатита В (HBV). РНК HDV кодирует единственный белок – HDAg. Основным продуктом транскрипции является малый белок. Поскольку HBV необходим для сборки и межклеточного распространения HDV, инфекция HDV обычно связана с инфекцией HBV. Гепатит может иметь тяжелое течение, сопровождаться двумя пиками повышения активности трансаминаз. Основной причиной смерти больных хроническим гепатитом B + D является печеночная недостаточность в исходе цирроза печени. Для лечения хронических гепатитов В и С наряду с препаратами интерферона применяют препараты прямого противовирусного действия. Единственным классом препаратов, которые могут обеспечить 25–30% стойкого исчезновения виремии HDV, являются препараты стандартного и пегилированного интерферона альфа.

Открытие вируса гепатита D (HDV) относится к середине 70-х годов прошлого века и связано с выявлением нового ядерного антигена у больных тяжелыми формами гепатита В. Первое сообщение об этом антигене, который, как полагали, являлся частью вируса гепатита В (HBV), относится к 1977 г. [1] Три года спустя в экспериментальных работах, проведенных на шимпанзе, была продемонстрирована самостоятельность вирусной дельта-частицы, для жизненного цикла которой необходим HBV [2]. Вирион состоял из рибонуклеопротеина, включавшего HDAg и РНК HDV, который был заключен в белковые структуры поверхностного антигена HBV (HBsAg) [3]. Уникальность HDV была подтверждена в 1986 г. после клонирования и секвенирования его генома [4].

HDV встречается во всех возрастных группах, распространен повсеместно, но не во всех регионах мира с одинаковой частотой. Так, HDV заражены 90% носителей HBV в Тихоокеанском регионе, однако его распространенность снижается до 8% в Италии и до 5% – в Японии. Согласно современным оценкам, HDV заражены 15–20 млн человек во всем мире. Помимо Азиатско-Тихоокеанского региона, HDV распространен в Средиземноморье, на Ближнем Востоке, в Западной и Центральной Африке, Венесуэле, Колумбии, бассейне реки Амазонки. Распространенность HDV в популяции в последние десятилетия снижалась в Италии, Испании, Турции и на Тайване, главным образом, благодаря внедрению программ вакцинации, скрининга препаратов крови и обследованию беременных. Это снижение в настоящее время замедлилось, а в некоторых странах (Италия, Германия) сменилось некоторым ростом, связанным с миграцией из стран Центральной Азии и Ближнего Востока [5].

Гетерогенность генома HDV, полученного из различных изолятов, составляет около 40%. Выделяют до 8 генотипов HDV, имеющих различную распространенность [6]. Генотип 1 распространен повсеместно, 2 преобладает в Японии, на Тайване и в России, 3 – в бассейне Амазонки, 4 – в Японии и на Тайване, 5–8 – в странах Африки. У больных из групп высокого риска могут одновременно выявляться несколько генотипов вируса, однако обычно преобладает один из них, и только 10% вирусной популяции представлены минорными последовательностями. Различные генотипы HDV могут влиять на характер течения гепатита D. Так, в 1996 г. было опубликовано сообщение об эпидемической вспышке тяжелого гепатита D в долине реки Амазонки, сопровождавшегося развитием фульминантной печеночной недостаточности, вызванной HDV генотипа 3 [7]. Ровно через 10 лет были опубликованы результаты исследования, проведенного в другом регионе, в котором показано, что инфекция HDV генотипа 2 вызывает более медленное прогрессирование хронического гепатита, чем инфекция HDV генотипа 1 [8].

HDV является наименьшим из содержащих РНК вирусов животных, репликация которого зависит от ферментных систем гепатоцита хозяина, а сборка вириона – от белковых структур HBV. Геном HDV состоит из кольцевой одноцепочечной РНК, формирующей стержневидную структуру. Имеется 3 вида РНК: геномная, антигеномная и матричная. Как и вироиды растений, РНК HDV обладает двумя главными свойствами, необходимыми ей в процессе репликации. Это транскрипция с использованием ДНК-зависимой РНК-полимеразы хозяина и аутокаталитическая способность, связанная с рибозимами.

РНК HDV кодирует единственный белок – HDAg. Основным продуктом транскрипции является малый белок. При накоплении его в значительном количестве р24 стоп-кодон заменяется на кодон триптофана, после чего с той же рамки считывания продолжается транскрипция большого белка (добавляется 19 аминокислот). Этот участок является наиболее изменчивым и обеспечивает значительную часть гетерогенности между генотипами HDV.

Поскольку HBV необходим для сборки и межклеточного распространения HDV, инфекция HDV обычно связана с инфекцией HBV. Исключение составляет так называемая латентная инфекция HDV, не зависящая от вспомогательной функции HBV, которая встречается у больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Два основных типа взаимодействия инфекций HDV и HBV – это коинфекция и суперинфекция. В первом случае вирусы попадают в организм человека одновременно, и развивается картина острого гепатита, мало отличимая от острого гепатита, вызванного моноинфекцией HBV. Гепатит может иметь тяжелое течение, сопровождаться двумя пиками повышения активности трансаминаз. Вероятность хронизации инфекции HDV в этом случае не превышает таковую при моноинфекции HBV (менее 5%).

Суперинфекция HDV наблюдается у носителей HBsAg, приводит к обостр...

Сюткин В.Е., Салиенко А.А.