Гестационный сахарный диабет: скрининг и диагностические критерии в ранние сроки беременности

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее часто встречающимся осложнением беременности. Являясь одной из причин перинатальной и неонатальной заболеваемости, ГСД представляет высокий риск хронических метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний как у матери, так и у потомства. В настоящее время диагностика ГСД основана на оценке уровня глюкозы в венозной плазме крови в конце II и в начале III триместров беременности. Но следует отметить, что медицинские вмешательства по коррекции гипергликемии в эти сроки являются недостаточно эффективными и нередко запоздалыми для предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода. Раннее выявление ГСД и, следовательно, своевременная коррекция нарушений углеводного обмена способствуют оптимизации перинатальных исходов. Именно поэтому особенно актуальна проблема диагностики нарушений углеводного обмена в ранние сроки беременности. В данной статье представлен обзор современных литературных данных, касающихся скрининга и ранней диагностики ГСД.
Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований в области прогнозирования и ранней диагностики ГСД для определения наиболее подходящей стратегии клинического ведения женщин с нарушением углеводного обмена.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой одно из наиболее частых эндокринных нарушений у беременных женщин. Ежегодно отмечается увеличение числа беременных с ГСД, что связано как с принятыми консенсусно значениями гликемии, так и с пандемией ожирения, а также с развитием сахарного диабета (СД) 2 типа [1–3]. Так, согласно данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), 21,3 млн (16,2%) детей, рожденных в 2017 г., во внутриутробном периоде развития подверглись воздействию гипергликемии, в 86,4% случаев обусловленной ГСД. Ожидаемый прирост женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена в ближайшее десятилетие составляет более 58% [4].

Под термином ГСД уже достаточно длительное время подразумевается заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [5]. Тем не менее в настоящее время разными профессиональными медицинскими ассоциациями приняты несколько различающиеся пороговые значения гликемии для диагноза ГСД (таблица). Так, зарубежные ассоциации (ACOG – the American College of Obstetricians and Gynecologists [6], JCOG – the Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada [7], Finnish Medical Society Duodecim [8], ADA – American Diabetes Association [9]) для диагностики ГСД используют значение уровня тощаковой глюкозы в венозной плазме ≥5,3 ммоль/л; отечественные рекомендации к пороговым значениям глюкозы плазмы натощак относят уровни ≥5,1 ммоль/л. Порогом отсечки для диагностики ГСД по рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенствования (The National Institute for Health and Care Excellence, NICE) был выбран уровень глюкозы в плазме крови ≥5,6 ммоль/л. Этим объясняется достаточно сильный разброс частоты распространенности ГСД, которая, согласно данным мировой литературы, колеблется от 2,0 до 37,0% от общего числа беременностей и в большей степени зависит от используемых методов исследования по выявлению гипергликемии, изучаемой популяции, индекса массы тела (ИМТ), возраста, распространенности СД 2 типа в отдельных этнических группах [4, 10, 11]. Согласно данным Государственного регистра СД, распространенность ГСД в России составляет 8–9%, в то время как по данным международных исследований около 17% всех беременностей осложняется ГСД, и наблюдается тенденция к росту заболеваемости [12]. Установлено, что рост заболеваемости ГСД происходит параллельно с ростом СД, темпы роста которого, однако, превышают темпы роста ГСД [13].

Выделен ряд факторов риска ГСД, которые в целом сходны с факторами, ассоциированными с развитием СД 2 типа; они включают возраст матери, ожирение, этническое происхождение, генетическую предрасположенность, случаи выявления ГСД при предыдущих беременностях [14–16]. Кроме этого, выделяют и другие факторы риска, такие как крупный вес детей при рождении при предыдущих беременностях, неблагоприятный исход предыдущей беременности, глюкозурия, многоводие или макросомия плода по данным ультразвукового скрининга при данной беременности [17, 18]. Также имеются экспериментальные и эпидемиологические исследования роли загрязнения воздуха как фактора риска развития ГСД, однако выводы авторов неоднозначны, и поэтому требуются дополнительные исследования [19]. Недавние исследования указывают на увеличение риска развития ГСД при нарушениях дыхания во время сна (храп, синдром обструктивного апноэ сна, гиповентиляция во время сна) [20]. Мужской пол плода ассоциирован с гипофункцией β-клеток, более высокой постпрандиальной гликемией и повышенным риском ГСД матери [21]. Продолжается активный поиск новых факторов риска ГСД [22].

Следует особо отметить, что реализация негативного воздействия даже незначительной гипергликемии во время беременности зависит от стадии эмбрио-фетогенеза. Кроме того, повышение уровня глюкозы в крови матери чресплацентарно влияет на плод, что приводит к повышенному риску развития макросомии, неонатальной желтухи, гипогликемии новорожденных, преждевременных родов и поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии. Согласно данным исследования HAPO FUS, проведенного в 2013–2016 гг., внутриутробное воздействие повышенного уровня гликемии ассоциировано с нарушением толерантности к глюкозе и инсулинорезистентностью у детей и не зависит от ИМТ матери и ребенка [23]. Кроме того, ГСД ассоциирован не только с повышением частоты кесарева сечения, но и с риском развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии [24], депрессии во время беременности [25]. В долгосрочной перспективе женщин, во время беременности которых был диагностирован ГСД, имеется риск развития СД 2 типа, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Так, у женщин с ГСД в анамнезе в 7,4 раза повышена вероятность развития СД 2 типа. К счастью, контроль гликемии у женщин с ГСД может улучшить исходы беременности [26, 27], поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция гипергликемии во время беременности могу...

Абрамова М.Е., Ходжаева З.С., Горина К.А., Муминова К.Т., Горюнов К.В., Рагозин А.К., Силачев Д.Н.