Гибридная реваскуляризация: комбинированный подход при многососудистом поражении коронарных артерий

В статье приведен анализ эффективности и целесообразности гибридного подхода при многососудистом поражении коронарных артерий, обсуждены проблемы взаимодействия кардиохирургов и интервенционных кардиологов при решении вопроса о выборе метода реваскуляризации миокарда. Подробно описана методика гибридного подхода, которая является комбинацией грудиносохраняющей малоинвазивной операции на работающем сердце с использованием техники ручного выполнения анастомоза между левой внутренней грудной артерией и передней нисходящей артерией с чрескожным коронарным вмешательством в других коронарных артериях для достижения полной функциональной реваскуляризации. Обсуждены данные многоцентровых исследований и клинических рекомендаций по реваскуляризации миокарда.

Гибридный подход является грудиносохраняющей малоинвазивной операцией на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) с использованием техники ручного выполнения анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней нисходящей артерией (ПНА) через левопереднюю мини-торакотомию в сочетании с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) в других коронарных артериях (КА) для достижения полной функциональной реваскуляризации миокарда.

Исторически эта процедура была предложена для пациентов с высоким риском развития осложнений при традиционном коронарном шунтировании (КШ) через срединную стернотомию с ИК [1].

В последние годы гибридные операции вызывают все больший интерес при многососудистом поражении КА в связи с получением хороших результатов использования стентов с лекарственным покрытием, а также учитывая желание пациентов и кардиологов применять менее инвазивные методы лечения.

Несмотря на более чем 40-летний период интенсивных научных клинических исследований, существуют споры между кардиохирургами и интервенционными кардиологами относительно выбора наилучшего метода лечения пациентов с многососудистым поражением КА. Хирургическая реваскуляризация до сих пор связана с большим инвазивным вмешательством, риском развития геморрагических, неврологических, легочных, инфекционных и других осложнений, что особенно проявляется при лечении больных пожилого возраста. Использование стентов с лекарственным покрытием по сравнению с простыми металлическими стентами снижает частоту развития рестеноза. Риск развития рестеноза является довольно низким в широких КА с короткими неосложненными стенозами. При сложных атеросклеротических поражениях артерий все же наблюдается значительная частота развития рестеноза [2].

В исследовании SYNTAX у больных сахарным диабетом с трехсосудистым поражением КА частота рестеноза после установки нескольких стентов с лекарственным покрытием составила 14,2% за 12 мес [3]. В то же время при оценке результатов обычной послеоперационной ангиографии за 6—12 мес частота окклюзии аутовенозного шунта достигала 13—21% [4, 5]. Одинаковые ближайшие результаты проходимости стентов с лекарственным покрытием и венозных шунтов при коронарной реваскуляризации (не включающих ПНА) являются основой для гибридной операции в лечении больных с множественным поражением КА.

В исследовании BARI [6] убедительно показано, что преимущество КШ в увеличении выживаемости больных связано с наличием функционирующего шунта ЛВГА-ПНА, а по результатам исследования SYNTAX при наличии изолированного проксимального поражения ПНА настоятельно рекомендуется проведение хирургической реваскуляризации (уровень доказательности I против II; см. таблицу).

В то же время была разработана минимально-инвазивная хирургическая техника выполнения анастомоза ЛВГА-ПНА (MIDCAB — минимально-инвазивное прямое КШ), позволяющая избежать стернотомию, манипуляции на аорте, ИК и гарантировать тот же уровень качества шунта, как при стандартных коронарных операциях [7, 8]. Поэтому ЧКВ в сочетании с хирургической ЛВГА-ПНА (MIDCAB), так называемое гибридное, или интегрированное, вмешательство, имеет преимущества: стенты заменяют аутовенозные шунты, а шунт ЛВГА-ПНА выполняется с использованием малоинвазивной методики для уменьшения хирургической инвазивности и снижения частоты развития осложнений (рис. 1).

Гибридные операции пока не получили широкого распространения по ряду причин: недостаточное взаимодействие между кардиохиругами и интервенционными кардиологами; несовершенство в распределении времени и последовательности процедур; выполнение кардио-хирургической операции на фоне использования агрессивной антиагрегантной терапии; негативное отношение классического хирургического сообщества к минимально-инвазивным технологиям.

В результате этого стандартным подходом к хирургическому лечению больных с многососудистым поражением КА является стернотомия с выполнением анастомоза ЛВГА-ПНА и множественных аутовенозных шунтов в условиях ИК [9].

Однако интервенционные кардиологи, несмотря на недавние клинические рекомендации (2010), по-прежнему продолжают лечить больных с многососудистыми поражениями КА, устанавливая несколько стентов с лекарственным покрытием для снижения хирургического риска и для использования менее инвазивных методов лечения.

По этическим и научным соображениям существует доказанная необходимость убедить хирургов не выполнять лечение при многососудистом поражении КА только хирургическим путем, а также ...

Репоссини А., Ройтберг Г.Е., Котельников И.Н., Соколов Д.В.