Гинекологические аспекты ведения детей со злокачественными заболеваниями системы крови и схожими состояниями

Актуальность. Благодаря современным достижениям онкогематологии перед системой здравоохранения возникает задача сохранения репродуктивного потенциала выживших пациентов. Высокая эффективность специфического лечения злокачественных заболеваний системы крови (ЗЗСК) и схожих состояний сочетается с высокими рисками развития репродуктивных нарушений. Особое место занимают пациенты детского и подросткового возраста. В Российской Федерации в 2017 г. число заболевших каким-либо онкологическим заболеванием детей составило 88,1 на 100 000 человек. При этом, по данным мировой статистики, у девочек в возрасте от 0 до 14 лет до 40% онкопатологии приходятся на острые лейкозы, что в 2,6 раза выше, чем у женщин 15–44 лет.
Описание. В статье освещены структура и особенности течения гинекологических заболеваний, свойственных девочкам с ЗЗСК и схожими состояниями. Представлена информация о степени гонадотоксичности разных групп химиопрепаратов, способах гонадопротекции, индивидуальном подходе к профилактике маточных кровотечений, показаниях и вариантах гормональной коррекции эстрогенного дефицита. Представлено клиническое наблюдение осложнения при проведении медикаментозной супрессии менструации у пациентки 16 лет, описан случай экстрамедуллярного (овариального) рецидива лейкоза у девочки 12 лет, приведен пример ведения пациентки 17 лет с генитальными проявлениями реакции «трансплантат против хозяина» III стадии. Рассмотрены особенности течения воспалительных заболеваний половых органов у девочек с ЗЗСК: высокая частота гнойной формы вульвовагинита с торпидным течением, с выделением флоры, устойчивой к большинству антибактериальных препаратов, подверженность этих больных инфекциям мягких тканей, затяжному течению вульвовагинальной кандидозной инфекции. Представлен пример поражения вульвы у ребенка 3,5 лет при лангергансоклеточном гистиоцитозе.
Заключение. Содержащиеся в статье литературные данные и собственные наблюдения дают возможность получить представление об особенностях работы гинеколога с такой специфической группой пациентов, как дети с ЗЗСК и схожими состояниями.

Злокачественные заболевания системы крови (ЗЗСК) – это большая группа патологий системы кроветворения. В Российской Федерации в 2017 г. число заболевших каким-либо онкологическим заболеванием детей составило 88,1:100 000 человек [1, 2]. При этом, по данным мировой статистики, у девочек в возрасте от 0 до 14 лет до 40% онкопатологии приходится на острые лейкозы [3]. У женщин 15–44 лет данный показатель существенно ниже и составляет около 17% [4]. В общей возрастной группе выделяют следующие виды злокачественных состояний кроветворения: болезни вследствие повреждения лимфоидного (лимфомы, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), хронический лимфоцитарный лейкоз, множественная миелома) и миелоидного (острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), миелодиспластические синдромы, хронические миелопролиферативные заболевания) ростков кроветворения. Схожим по клиническим проявлениям с лимфомой является лангергансоклеточный гистиоцитоз – группа патологий, ранее называемая гистиоцитозом X, в основе которой лежит иммунопатологический процесс, вызывающий пролиферацию макрофагов. Детский и подростковый возраст является фактором риска развития гистиоцитоза ввиду высокой вероятности наследственной предрасположенности. Особое место среди заболеваний крови занимают апластические анемии, при которых очевидно отсутствие злокачественности течения, но возникают риски осложнений на фоне проводимого специфического лечения, аналогичные таковым при ЗЗСК. Современные достижения в лечении онкогематологической патологии позволили обеспечить высокую выживаемость пациентов с ЗЗСК и схожими состояниями, что связано с широким применением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от аллогенного донора (алло-ТГСК) [5–7]. Однако данный вид лечения имеет высокие риски осложнений, которые затрагивают, в том числе, органы репродуктивной системы [8]. Таким образом, можно заключить, что гинеколог, оказывающий помощь детям, должен быть информирован об особенностях работы с данной группой пациенток. В то же время четко сформулированных клинических рекомендаций для гинекологов по работе с данной категорией пациентов не существует [9].

Около 80% пациенток с ЗЗСК находятся в группе повышенного риска по нарушению репродуктивной системы после алло-ТГСК, которая включает лучевую или полихимиотерапию (ПХТ), обладающие гонадотоксичностью [5, 8, 10–13]. По этой причине большое внимание в ведении девочек с ЗЗСК уделяется области гонадопротекции, необходимость в которой возникает у всех пациенток после наступления менархе. Ее методы и способы хорошо изучены, внесены в протоколы и, как правило, назначаются врачами-онкогематологами самостоятельно [10]. В настоящее время основными способами гонадопротекции признаны агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и методы криоконсервации яичниковой ткани и ооцитов. Степени риска повреждающего воздействия на яичниковую ткань зависят от возраста пациентки, а также от стадии полового развития на момент проведения специфического лечения [3, 8, 13]. В допубертатном периоде овариальная недостаточность приводит к нарушению полового развития (задержке или отсутствию полового созревания), а в постпубертатном – к первичной, реже вторичной или сочетанной яичниковой недостаточности [3]. Чем старше пациент на момент начала терапии, тем выше риск развития преждевременной недостаточности функции яичников (ПНЯ) [3]. При проведении ПХТ повреждаются те клетки яичниковой ткани, которые находятся в фазе активного роста и деления – преантральные и антральные фолликулы [14]. Считается, что воздействие на примордиальные, так называемые «спящие фолликулы», сказывается в меньшей степени, что может обуславливать восстановление менструального цикла у пациенток более раннего возраста, у которых ПХТ и алло-ТГСК были проведены до периода менархе [3].

Еще одним важным аспектом в работе с пациентами с ЗЗСК является проблема маточных кровотечений. В первую очередь речь идет о пациентках, которым планируется алло-ТГСК. Маточное кровотечение, возникающее вследствие развивающейся тромбоцитопении, коагулопатии и дискоординации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, приводит к усугублению тяжести состояния пациентки, часто требует массивных гемотрансфузий, что влечет осложнения в виде аллоиммунизации, вторичного генерализованного инфекционного процесса, аллергических реакций, а также нарушений в системе «сердце–легкие» [9, 15, 16]. Медикаментозная супрессия менструаций может проводиться агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, комбинированными оральными контрацептивами (КОК), чисто прогестиновыми контрацептивами [9, 17]. К отдельному виду терапии относятся внутриматочные гормональные системы [9, 17]. Каждый метод лечения имеет свои потенциальные преимущества и риски. Наиболее часто применяются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона [9]. По данным литературы, минимальное количество срочных консультаций гинеколога по поводу маточных кровотечений в период лечения онкогематологических заболеваний требуется именно на этом виде терапии [18]. Преимуществами агонистов гонад...

Кохреидзе Н.А., Алиева К.Х., Ульрих Е.А., Екушев К.А., Паина О.В., Зубаровская Л.С., Ефимова-Корзенева О.А.