Гиперандрогения как фактор риска истмико-цервикальной недостаточности

Цель: Оценить сопряженность истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) с гиперандрогенией (ГА). Материалы и методы: Выполнено проспективное когортное контролируемое исследование (период исследования: 2014–2019 гг.). Клиническая база: родильный дом № 1, филиал ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова (Москва). Включены 98 женщин: 63 – с ИЦН (основная группа), 35 – без ИЦН (группа контроля). ГА оценена методом высокоэффективной жидкостной хроматографии по стероидному профилю и количественному определению стероидов мочи. Статистический анализ данных выполнен с применением программ Microsoft Excel 2007, Statistica 12.0. Оценена сопряженность ГА с ИЦН. Результаты: ИЦН, независимо от наличия ГА, сопряжена с факторами отягощенного репродуктивного анамнеза (числом беременностей (р=0,00008); сроком преждевременных родов (р=0,04); частотой невынашивания беременности (р<0,001); опытом применения серкляжа (р=0,49); прегестационным весом, превышающим норму (ОШ=4,16; 95% ДИ 1,32–13,31)). ИЦН сопряжена с ГА (ОШ=3,48; 95% ДИ 1,37–8,84). ГА у женщин с ИЦН сопряжена с более ранним возрастом менархе (р=0,01) и более старшим возрастом при настоящей беременности (р=0,002). Гестационные факторы риска ассоциированной с ГА ИЦН: отсутствие прогестеронотерапии в преконцепционном периоде/I триместре беременности (ОШ=10,23; 95% ДИ 1,12–93,35); бо`льшая частота угрожающего самопроизвольного выкидыша (СВ) (ОШ=5,38; 95% ДИ 1,83–15,79), начавшегося СВ (р=0,01); длина шейки матки 10 мм и менее; сумма баллов оценки ИЦН более 6; значительно более ранний срок беременности при диагностике ИЦН (19 недель и менее). Заключение: Бессимптомное начало ИЦН не позволяет реализовать современную профилактику, ограничивает возможности консервативного ведения. Назначение женщинам с ГА препаратов прогестерона в преконцепционном периоде/I триместре беременности следует рассматривать мерой профилактики ИЦН. Вклад авторов: Леваков С.А. – разработка дизайна клинического исследования, осуществление руководства; Мох А.В. – разработка дизайна исследования, сбор и анализ полученных данных, написание статьи. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки. Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено Этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем. Для цитирования: Леваков С.А., Мох А.В. Гиперандрогения как фактор риска истмико-цервикальной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2023; 6: 69-79 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.36

Патогенез истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) окончательно не изучен [1], разнороден [2]; не исключена ее идиопатическая форма [3]. В зарубежных руководствах к факторам риска ИЦН в первую очередь отнесены привычная потеря беременности во II триместре [3, 4], перенесенный в анамнезе преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке беременности менее 27 недель [4] или 32 недель [3, 5], длина шейки матки (ШМ) до 27 недель беременности менее 25 мм, травма ШМ, врожденные аномалии матки или аномалии развития соединительной ткани (например, синдром Элерса–Данлоса) [1–5], перенесенное внутриутробно воздействие диэтилстильбэстрола [1, 3, 4]. В России факторы риска ИЦН четко разграничены на 7 групп (функциональные, анатомические, особенности настоящей беременности, генетические и врожденные, экстрагенитальные, особенности акушерско-гинекологического анамнеза, инфекционно-воспалительные и дисбиотические состояния), первостепенным из которых признана гиперандрогения (ГА) как яичникового (синдром поликистозных яичников), так и надпочечникового (адреногенитальный синдромом) генеза [2]. В отечественной балльной шкале оценки ИЦН [6] ГА во время беременности, наравне с данными трансвагинальной эхографии (расположение ШМ и предлежащей части плода, длина ШМ и раскрытие внутреннего зева) и анамнеза (сведения о перенесенном ранее позднем самопроизвольном выкидыше/ИЦН), оценивается как ее самостоятельный признак (2 балла), а сумма баллов 5–6 и более уже требует коррекции ИЦН.

ГА – это патологическое состояние, обусловленное избыточной продукцией андрогенов яичниками и/или надпочечниками или повышением локальной тканевой чувствительности к циркулирующим андрогенам, распространенность которого среди женщин составляет от 10 до 20% [7]. Синдром ГА заслуживает пристального внимания не только эндокринологов, но и акушеров-гинекологов, репродуктологов [8]. Сведения об эпидемиологии ГА у женщин с ИЦН, способах и эффективности ее коррекции отсутствуют в широком доступе. Значительно чаще отражается роль андрогенов в развитии кардиоваскулярных заболеваний и бесплодия [9], особенностях течения беременности и родоразрешения [10], метаболизме матери, функции плаценты и росте плода [11], сосудистых и плацентарных изменениях, значимых в патогенезе преэклампсии [12], гипертензии и дисбактериозе кишечника [13], репродуктивных потерях [14, 15]. ГА в целом общепризнана фактором риска репродуктивных потерь [7, 8, 16], но дискуссионные вопросы сохраняются. Наиболее часто выявляемой причиной ГА считается синдром поликистозных яичников (СПЯ), который наравне с ожирением, сахарным диабетом, кардиоваскулярными расстройствами, депрессией/тревожными расстройствами и др. прогнозируем по нарушению фертильности [17, 18, 19]. Однако в отечественных рекомендациях «Синдром поликистозных яичников» (2022) [20] отмечено, что СПЯ действительно характеризуется 3–4-кратным повышением риска осложнений беременности (гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии, преэклампсии), особенно при «классическом» фенотипе СПЯ [21]. Тем не менее увеличение частоты выкидышей при естественном зачатии у женщин с СПЯ отрицается независимо от наличия ожирения, а частота невынашивания после индукции овуляции сопоставима с таковой при других формах бесплодия [20]. Неоднозначность репродуктивных рисков при СПЯ обусловлена наличием его четырех фенотипов, предложенных ранее Национальными институтами здоровья и учитываемых по сей день в «Международных рекомендациях по диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников, основанных на доказательной медицине» [22]. Фенотипирование СПЯ основано на комбинации трех диагностических Роттердамских критериев – избытке андрогенов (И) + овуляторной дисфункции (О) + морфологии поликистозных яичников (М). Избыток андрогенов подразумевают три из четырех фенотипов СПЯ: фенотип А = И + О + М; фенотип B = И + О; фенотип С = И + М; фенотип D = О + М. Недостаточная изученность роли ГА в развитии ИЦН определила выполнение настоящего исследования.

Цель настоящего исследования: оценить сопряженность ИЦН с ГА.

Материалы и методы

Выполнено проспективное когортное контролируемое исследование в период 2014–2019 гг. Клиническая база: родильный дом № 1, филиал ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова (Москва). На этапе планирования исследования размер выборки обоснован при помощи формулы:

где: n – объем выборки; Z – коэффициент, соответствующий доверительному уровню; p – доля респондентов с наличием исследуемого признака; q=1-p – доля респондентов, у которых исследуемый признак отсутствует; ∆ – предельная ошибка выборки.

Включение женщин в исследование выполнялось по принципу случайной выборки с использованием программы случайных чисел.

Включены 98 женщин с одноплодной беременностью: 63 – с ИЦН (основная группа), 35 – без ИЦН (группа контроля).

Изучаемые исходы. Конечный результат исследовани...

Леваков С.А., Мох А.В.