Гиперчувствительный пневмонит: от этиологии и патогенеза к диагностике и лечению

В обзоре представлена характеристика внешнесредовых аллергенов, способных инициировать развитие гиперчувствительного пневмонита (ГП). Патогенез ГП рассматривается с позиции иммунокомплексной и Т-клеточной гиперчувствительности, в результате которых развиваются интерстициальная лимфоцитарная пневмония с гранулемами и сосуществующим бронхио-литом. По течению заболевание классифицируется как острое и хроническое, в рамках которого выделяется фибротический фенотип. Этиологические, патогенетические и клинические особенности заболевания лежат в основе диагностического алгоритма: оценки экспозиционного воздействия, характерных признаков компьютерной томографии легких, лимфоцитоза жидкости бронхоальвеолярного лаважа и при необходимости – легочной биопсии. Лечение направлено на основные патогенетические звенья ГП и включает элиминацию аллергена, противовоспалительную, иммуносупрессивную и при фибротическом варианте антифибротическую терапию.

Введение

Гиперчувствительный пневмонит (синонимы: экзогенный аллергический альвеолит, гиперсенситивный пневмонит) – интерстициальное заболевание легких, развивающееся в результате иммунологически опосредованного воспаления в ответ на повторно вдыхаемые вещества антигенной природы восприимчивыми лицами. Гораздо реже возможен неингаляционный вариант гиперчувствительного пневмонита (ГП) в качестве одной из форм лекарственно-индуцированных заболеваний легких.

Первое научное описание клинической картины ГП, возникшего у пяти фермеров после работы с влажным сеном, выполнено в 1932 г. J. Campbell, назвавшим заболевание «легкое фермера» [1]. Только через 30 лет установлены его этиологический фактор (Thermophilic actinomycetes) и иммунные механизмы патогенеза [2]. К тому времени стали определяться и другие клинические варианты ГП, в частности «легкое любителей птиц» среди лиц, занимавшихся разведением голубей [3]. В 1967 г. J. Pepys предложил обобщающее название «экзогенный аллергический альвеолит», под которым понималось заболевание, инициируемое различными внешнесредовыми антигенными факторами [4]. В современной медицинской литературе преобладает обозначение болезни как ГП, что наиболее полно отражает характер патологического процесса, т.к. кроме альвеол в него вовлекаются и другие легочные структуры: интерстиций, бронхиолы, сосуды, плевра, лимфоидная ткань.

Эпидемиология

Данные о заболеваемости и распространенности ГП на популяционном уровне ограниченны, что связано с его невысокой частотой и отсутствием стандартизованных методов диагностики. В то же время эти показатели при ГП значительно варьируются в различных когортах населения в зависимости от климатогеографических, экологических, бытовых и профессиональных факторов, особенностей хобби, а также этиологии болезни. Наиболее часто ГП регистрируется среди работников сельского хозяйства и птицеводов, рабочих пищевой и химической промышленности, деревообработчиков, варьируясь в исследованных группах в диапазоне от 1,3 до 16,1% [5–8]. Среди любителей голубей и других декоративных птиц заболевание выявляется от 6 до 30% случаев, показан 14-кратный риск ГП для лиц, длительно контактирующих с ними [9, 10].

Гораздо меньше исследований ГП на популяционном уровне. Заболеваемость ГП в Великобритании (база данных первичной медицинской помощи за 1991–2003 гг.) составила 0,9 случая на 100 тыс. в год [11], в Дании (Национальный регистр пациентов за 1998–2010 гг.) – 1,16 случая на 100 тыс. в год [12]. По данным эпидемиологического исследования в США (база данных медицинского страхования более 150 млн человек за 2004–2013 гг.), ежегодные показатели заболеваемости и распространенности ГП колебались в пределах 1,28–1,94 и 1,67– 2,71 на 100 тыс. человек соответственно [13].

Для оценки распространенности ГП также анализируется его удельный вес среди интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). В большинстве европейских стран и США доля ГП среди других ИЗЛ находится в пределах 7–20%, по частоте уступая только идиопатическому легочному фиброзу (ИЛФ) и ИЗЛ в рамках ревматических заболеваний [14, 15]. В диапазон европейских показателей укладываются и данные по удельному весу ГП среди ИЗЛ в РФ: 10,0–12,5% [16–18].

Этиология

К настоящему времени известно более 200 внешнесредовых аллергенов, способных индуцировать развитие ГП. С учетом иммунобиологических и химических особенностей их обычно подразделяют на несколько групп (табл. 1): антигены микроорганизмов, животного и растительного происхождения, антигены неорганической природы (гаптены), лекарственные антигены/гаптены [19–22].

С экспозицией различных аллергенов человек сталкивается на работе, в домашних условиях, в процессе занятий, связанных с хобби. К наиболее частым причинам ГП относятся антигены микроорганизмов и животного происхождения. Среди людей, работающих в условиях сельского хозяйства, на приусадебных, дачных участках, контактирующих с гниющим и заплесневелым органическим материалом, пользующихся кондиционерами или увлажнителями воздуха, возможными причинами ГП могут быть бактериальные (термофильные актиномицеты) или грибковые аллергены. Термофильные актиномицеты широко распространены в почве, компосте, водной и влажной среде. Кроме высокой влажности необходимым условием для их жизнедеятельности является температура в пределах 40–60°С, развивающаяся при гниении органического субстрата или возникающая в бытовых приборах при их работе, где может накапливаться водный конденсат.

Кроме термофильных актиномицетов и Bacillus subtilis, используемых в производстве детергентов, большое значение придается другой разновидности бактерий – нетуберкулезным микобактериям (НТМ), распространенным в водных средах и способных контаминировать смазочноохлаждающие жидкос...

Б.А. Черняк, И.И. Воржева, И.Н. Трофименко