Гиперфосфатемия у пациентов с хронической болезнью почек на диализе: риски и возможности коррекции

Цель. Оценка распространенности гиперфосфатемии и прогностического значения параметров, характеризующих минеральные и костные нарушения у пациентов на гемодиализе.
Материал и методы. В исследование включены 70 превалентных и 175 новых пациентов, начавших диализ в одном центре в 2006–2012 гг. В различные модели множественного регрессионного анализа Кокса включены средние за время наблюдения уровни кальциемии, фосфатемии, паратиреоидного гормона, а также демографические и основные клинико-лабораторные данные.
Результаты. За время наблюдения из 245 пациентов умерли 63 человека, среднегодовая летальность составила 8 %. При разделении пациентов по тертилям величин фосфатемии пациенты со средним тертилем фосфатемии (1,95–1,95 ммоль/л) характеризовались увеличением риска смерти на 57 %, группа с наибольшей фосфатемией (> 1,95 ммоль/л) – более чем в 8 раз по сравнению с группой пациентов с наименьшим уровнем фосфатов (< 1,59 ммоль/л). Кальциемия не вошла в модели в качестве значимой переменной. В целом в группе рост паратгормона на 100 пг/мл был связан со снижением летальности на 23 %. При включении уровня паратгормона в качестве категориальной величины (по KDIGO) подгруппы выше и ниже целевого диапазона характеризовались увеличением рисков на 29 и на 69 % соответственно. При разделении пациентов на категории с паратгормоном по KDOQI от пациентов целевого диапазона по рискам летальности отличалась только подгруппа с ПТГ < 150 пг/мл, но не подгруппа с ПТГ > 300 пг/мл.
Заключение. Гиперфосфатемия у пациентов на гемодиализе остается распространенной и существенно сопряжена со значительным ухудшением прогноза; существующие подходы к ее коррекции недостаточно эффективны.

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной летальности среди пациентов с ХБП [1]. Хотя традиционные факторы риска вносят свой вклад в исходы лечения [1], поиск и определение веса других специфических факторов остаются важной задачей науки и практики общественного здравоохранения [2]. Опубликовано немного работ по распространенности минеральных и костных нарушений среди пациентов с ХБП в российской популяции, еще в меньшей степени затронуты вопросы их влияния на прогноз [3–8]. Настоящая работа представляет анализ сравнительного влияния биохимических показателей минеральных и костных нарушений на прогноз для пациентов, находящихся на гемодиализе, в проспективном шестилетнем наблюдении.

В 2009 г. на смену рекомендациям KDOQI-2003 по метаболизму кости и патологии скелета при хронической болезни почек [9] пришли рекомендации KDIGO по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (МКН-ХБП) [10]. Перевод на русский язык рекомендаций KDOQI подготовлен и опубликован Российским диализным обществом (РДО) [11], а на основе рекомендаций KDIGO специальной рабочей группой под эгидой РДО созданы Национальные рекомендации по МКН-ХБП [12, 13]. Построенные на более строгих принципах доказательной медицины, чем ее предшественницы [14, 9], Рекомендации KDIGO, с одной стороны, несколько либерализовали требования к коррекции вторичного гиперпаратиреоза и кальциемии, с другой – ужесточили требования к уровню фосфатемии (табл. 1).

Настоящее проспективное наблюдение охватывает период (2006–2012), когда в качестве целевых параметров были приняты в основном рекомендованные KDOQI уровни, тем более что и после публикации Рекомендаций KDIGO осталось много неопределенностей, изложенных в комментариях европейских и национальных обществ [15–17, 13].

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование с 2006 г. были включены 245 пациентов, получавших лечение гемодиализов в одном центре – городской Мариинской больнице Санкт-Петербурга (70 пациентов, лечившихся 01.01.2006 и 175 новых пациентов, принятых на диализ с этой даты). Выбыли из наблюдения 92 пациента, переведенных в другие центры и на трансплантацию, 90 пациентов оставались на лечении на момент окончания исследования – 31.12.2012. Умерли 63 пациента; среднегодовая летальность составила 8 % и значимо не различалась по календарным годам.

Гемодиализ проведен преимущественно в трехразовом режиме (доля пациентов с более частыми сеансами не превышала 5 %) на диализаторах с синтетической мембраной LOPS18 (28 %), LOPS20 (41 %), HIPS18 (16 %), HIPS20 (11 %) и HF100(4 %); структура используемых диализаторов по годам менялась статистически незначимо (χ2, р > 0,5) и их доли в структуре значимых трендов не демонстрировали (p > 0,2). Обеспеченный Kt/V составил 1,41 ± 0,28 за все время наблюдения и демонстрировал тенденцию к очень медленному росту (+0,03 ± 0,08 за год). При ежемесячном контроле доля пациентов с Kt/V < 1,2 составляла 9–14 %. Длительность сеансов колебалась от 4,0 до 4,5 часов. Доля гемодиафильтрации среди общего числа проведенных сеансов постепенно увеличивалась с 16 до 23 %; объем замещения при гемодиафильтрации составил 18 ± 3 л/сеанс. При ежеквартальном контроле воды из системы распределения LAL-тест не выявил присутствия эндотоксинов (предел измерения – 0,25 EU/мл). Использовался диализирующий раствор с содержанием кальция 1,5 ммоль/л. Уровень бикарбоната в диализирующем растворе составил 32 ÷ 38 ммоль/л и подбирался индивидуально для достижения уровня стандартных бикарбонатов перед вторым сеансом диализа в неделю 22–24 ммоль/л; бикарбонатный компонент диализирующего раствора готовился из сухого концентрата B.

Результаты

В табл. 2 представлены исходные характеристики пациентов и соответствующие параметры на момент окончания наблюдения: результаты последнего планового обследования перед выбытием пациента (для биохимических данных – ежемесячно, для ПТГ – ежеквартально).

В табл. 3 отражены принятые в диализном центре целевые значения параметров МКН-ХБП и их средние величины за период наблюдения по годам; данные по паратгормону представлены в виде медианы и квартилей, поскольку распределение величин ПТГ существенно отличалось от нормального. За время наблюдения значимой динамики кальциемии в наблюдаемой популяции отмечено не было. Доли пациентов с гипо- и гиперкальциемией не превысили 16 и 11 % соответственно (в ретроспективной оценке по целевым диапазонам 2010 г.) и не обнаруживали стабильной тенденции за период наблюдения. Аналогично фосфатемия не демонстрировала определенной динамики за время наблюдения (единственное отклонение – 2008 г.: уровень фосфатов – 1,91 ± 0,39 v. 1,82 ± 0,32 [р = 0,05] в другие периоды [р = 0,02]; оно не имело клинических или технологических объяснений и, возможно, было лабораторны...

А. Ю. Земченков, Р.П.Герасимчук, К.А. Вишневский, Г.А. Земченков