Гиперфосфатемия – значение и методы коррекции

В представленном обзоре обсуждаются механизмы регулирования уровня фосфора в крови. Значение гиперфосфатемии для развития осложнений у больных ХБП. Пути коррекции нарушений фосфорного баланса.

Уровень P в сыворотке поддерживается в нормальных значениях путем баланса между всасыванием P в кишечнике и реабсорбцией P в почечных канальцах; равновесием внеклеточного P с внутриклеточным [1]. Среди них почечная фильтрация P и реабсорбция, как полагают, служат основным механизмом поддержания уровня P в сыворотке крови в устойчивом состоянии. По мере снижения функции почек и уменьшения числа нефронов фосфатурические гормоны, такие как ПТГ и фактор роста фибробластов 23 (FGF23), синтезируются и секретируются в ответ на относительную перегрузку P уже на 2-й и 3-й стадиях ХБП [2]. Эти гормоны действуют на почечные проксимальные канальцы и снижают уровень натрий-фосфатных ко-транспортеров типа IIa и IIc, важных транспортеров, регулирующих резорбцию P в почечных канальцах, тем самым увеличивая экскрецию P почками и поддерживая уровень P в сыворотке крови в пределах нормального диапазона [3]. Однако по мере того, как ХБП достигает поздних стадий, почки уже не могут фильтровать столько же P, сколько поступает P с пищей, что в конечном итоге приводит к явной гиперфосфатемии на 4-й и 5-й стадиях ХБП.

Makoto Kuro-o была предложена простая формула расчета экскреции фосфатов в нефроне, где в числителе обозначается количество фосфатов, выводимых с мочой за сутки, в знаменателе – число нефронов. Экскреция фосфатов в 1 нефроне увеличивается, когда увеличивается числитель выделения фосфатов с мочой/сут и/или уменьшается знаменатель (число нефронов). Крысы с нормальной функцией почек, получавшие диеты, содержавшие 0,5% 1,0 или 2,0% растворов фосфатов, выделяли с мочой приблизительно 30, 70 или 150 мг фосфатов/сут соответственно [4, 5]. Исходя из предположения о наличии у крыс 3×104 нефронов в одной почке, выделение фосфатов на нефрон оценивалось в 0,5, 1,2 или 2,5 мкг/сут соответственно. Линейная корреляция между содержанием диетических фосфатов и их экскрецией с мочой указывает, что существует эффективный регуляторный механизм, при котором избыточное потребление фосфатов подавляет абсорбцию фосфатов в кишечнике. Другими словами, фосфатный баланс в норме при перегрузке диетическими фосфатами в основном поддерживается не на уровне абсорбции в кишечнике, а на уровне почечной экскреции. Таким образом, перегрузка диетическими фосфатами увеличивает выделение фосфатов нефронами и может индуцировать тубулярные повреждения. Вероятно, такие повреждения уменьшают число нефронов, тем самым формируя порочный круг, что приводит к прогрессирующему повреждению тубулярной ​​системы. Люди с уменьшенным числом нефронов (например, больные ХБП и пожилые) должны, соответственно, уменьшать потребление фосфатов, чтобы предотвратить тубулярные повреждения. Примечательна взаимосвязь между тубулярными повреждениями и уровнем фосфатов в крови: у крыс на диете с высоким содержанием фосфатов развивались тубулярные расстройства без значительного увеличения уровня фосфатов в крови [5]. Если почечная функция не нарушена, диетическая перегрузка фосфатами никогда не вызывает стойкой гиперфосфатемии, потому что почки выделяют избыток фосфатов с мочой и поддерживают баланс фосфора. В такой ситуации диетическая перегрузка фосфатами увеличивает уровень фосфатов не в крови, а в моче. Нормальное выведение фосфатов с мочой у взрослых людей составляет 1 г/сут. Исходя из количества нефронов 1×106 на почку, экскреция фосфатов на нефрон оценивается в 0,5 мкг/сут [6]. Таким образом, 50%-ное снижение числа нефронов при ХБП и/или во время нормального процесса старения – достаточное условие для увеличения выделения фосфатов на нефрон более 1 мкг/день, что приводит к развитию тубулярных повреждений и интерстициального фиброза. Фактически почечный фиброз является универсальной реакцией и наблюдается не только у больных ХБП, но и у пожилых людей без явных признаков ХБП [7].

FGF23 – белок, который состоит из 251 аминокислоты (молекулярная масса – 32 kDa), секретируется преимущественно из остеоцитов, главным образом из остеобластов [8]. FGF23 проявляет свои биологические эффекты через активацию FGF-рецепторов. FGF1с-рецепторы, связываясь с белком Kлото, становятся в 1000 раз более чувствительными для взаимодействия с FGF23, чем другие FGF-рецепторы или Клото-белок отдельно. Клото – это 130 kDa трансмембранного белка, b-глюкорозонидазы, который был открыт в 1997 г. M Kuro-o. Белок Клото был назван в честь одной из трех греческих богинь судьбы – Клото, прядущей нить жизни и определяющей ее срок. Было обнаружено, что уровень белка Клото в организме с возрастом существенно снижается. Затем ученые доказали его роль в регуляции механизмов старения. Генетически модифицированные мыши, в организме которых уровень белка Клото был повышен в течение всей жизни, жили на треть дольше своих диких собратьев. Мыши с дефицитом белка Клото быстро старели, у них стремительно развивался атеросклероз и кальциноз. Белок Клото представляет собой тот редчайший случай в биологии млекопитающих, когда один-единственный белок столь существенным образом влияет на продолжительность жизни и связанны...

Е.В. Шутов, С.М. Сороколетов