Гипергомоцистеинемия как предиктор прогрессирования хронического пиелонефрита

Обсуждаются закономерности, определяющие течение и исходы хронического пиелонефрита у детей. Особое внимание обращено на вариабельность интенсивности и выраженности нефросклероза в исходе пиелонефрита как причины хронической почечной недостаточности у детей. Показано, что среди возможных детерминант индуцируемой воспалительным ответом эндотелиальной дисфункции при пиелонефрите, определяющей нарушение функции эндотелия и прогрессирование нефросклероза, определенную роль может играть гипергомоцистеинемия.

В настоящее время мировое, в т. ч. отечественное, медицинское сообщество активно внедряют формат П4, т. е. медицина все больше становится персонализированной, предсказательной, превентивной и партнерской. Генетики первыми пришли к пониманию того, что невозможно познать целое явление, изучая отдельные его части исключительно на клеточном или субклеточном уровнях. Так возникли новые направления – геномика, транскриптомика, протеомика, метаболомика. За последние несколько лет стало очевидным, что любые биологические системы должны рассматриваться как интегративное целое, функционирующее в системе взаимосвязанных компонентов [1].

В современной педиатрии проблема хронического пиелонефрита занимает одну из ведущих позиций вследствие тенденции к росту распространенности, высокой частоте латентных и субклинических форм, склонности к прогрессированию и рецидивированию. У пациентов с вторичным пиелонефритом сохраняется высокий риск развития хронической болезни почек (ХБП) с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и снижением качества жизни уже в детском возрасте [2]. Значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения ренальной инфекции, протекающей на фоне врожденных аномалий ОМС, дисметаболической нефропатии, что требует индивидуальных подходов к диагностике и ведению таких больных [3].

В последние годы особое место в патогенезе хронических нефропатий придается нарушению функции сосудистого эндотелия. Считают, что дисфункция эндотелия почти всегда является следствием почечного заболевания и приводит к ремоделированию кровеносных сосудов в процессе хронического воспаления. Изменения в артериальном русле почки воспалительного, спастического, склеротического характера способствуют уменьшению притока артериальной крови к нефрону и возникновению тубулоинтерстициальных изменений, гиалинозу и фиброзу интерстиции, дистрофии канальцев. Установлено, что при динамическом наблюдении детей с хроническим пиелонефритом через 7 лет лишь в 14 % случаев отмечено полное выздоровление. Результаты анализа ранее проведенных исследований показали, что стадии ХПН развиваются при длительности заболевания более 15 лет, в то время как ранние нарушения функции почек наступают уже в первые 5 лет заболевания.

Взаимоотношения между уропатогенными бактериями и организмом человека обеспечивают несколько составляющих: во-первых, это вирулентность самой бактерии; во-вторых, – состояние адаптивной иммунной защиты (лимфоциты, антитела и др.), кроме того, – состояние уродинамики [4]. Механизмы, приводящие к почечному воспалению и тубулоинтерстициальному фиброзу, которые могут быть следствием ИМВП, не полностью известны, однако представления о них постоянно расширяются. К их числу относится неограниченный доступ бактерий к почечной лоханке, чему способствует ПМР у маленьких детей, наличие нейрогенного мочевого пузыря у представителей более старших возрастных групп и функциональные, а также органические обструкции в любом возрасте. Важным звеном патогенеза служит бактериальная адгезия к уротелию, обеспечивающаяся с помощью факторов вирулентности бактерий, прежде всего Р-фимбрий уропатогенной кишечной палочки. Это вызывает внутриклеточную передачу сигнала через Toll-подобные рецепторы 4 в уротелиальных клеточных мембранах, которые в свою очередь приводят к выбросу медиаторов воспаления, таких как факторы комплемента, цитокины и молекулы адгезии. В результате развивается как бактериальное, так и тубулоинтерстициальное воспаление, которое может либо быть подавленным либо разрешится фиброзом. Факторы, предрасполагающие к фиброзному исходу почечного воспаления у детей, не до конца известны. С помощью анализа только хорошо изученных факторов фиброгенеза невозможно полностью объяснить различия в скорости фиброзной трансформации ткани почек у разных больных [5]. В связи с этим дальнейшее изучение закономерностей формирования нефросклероза при пиелонефрите у детей представляет значительный интерес.

Мочевой тракт здоровых детей свободен от бактерий и лишь в дистальных отделах уретры могут присутствовать единичные колонии дифтероидов и стрептококков. Стерильность мочи обеспечивается неизмененной уродинамикой, бактерицидной активностью мочи и уротелия, достаточным уровнем секреции IgА, прот...

А.А. Протопопов, О.В. Нестеренко, В.Б. Бородулин, О.В. Шевченко