Клиническая Нефрология №2 / 2017

Гиперкалиемия: современный взгляд на проблему и возможности терапии (часть 1)

18 июля 2017

1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, кафедра нефрологии и гемодиализа, Москва
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗМ г. Москвы
3 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, кафедра нефрологии ФППО, Москва

В перовой части обзора систематизированы современные данные о балансе калия в организме, частоте, основных причинах возникновения, клинических проявлениях гиперкалиемии у больных с нарушением функции почек.

Гиперкалиемия – одно из наиболее частых электролитных нарушений у больных хронической болезнью почек (ХБП) 3–5-й стадий, требующее ускоренных терапевтических мер из-за высокой опасности нарушения сердечного ритма. Понимание причин, факторов риска, клинических последствий и принципов терапии, а также профилактики позволит улучшить выживаемость больных и повысить качество жизни.

Частота гиперкалиемии в общей популяции и у больных ХБП

В общей популяции частота гиперкалиемии относительно невелика и отмечается у 2,6–3,5% больных, госпитализированных по любым причинам [1, 2]. Значительно выше частота гиперкалиемии у больных ХБП и сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Так, в исследовании P.A. Sarafidis и соавт. (2012) среди больных с СКФ<20 мл>6,0 ммоль/л [3]. В другом более объемном исследовании, включавшем 1277 больных со средней СКФ 37 мл/мин, число больных с уровнем калия сыворотки > 5,3 ммоль/л составило 7,7%, однако 42% из всех больных в течение 2,7 года наблюдения отмечали хотя бы один эпизод гиперкалиемии [4]. По данным И.Г. Каюкова и соавт. (2013), возможность гиперкалиемии увеличивается по мере падения СКФ и средние значения калия сыворотки возрастают от 4,5 ммоль/л на 1-й стадии до 5,36 на 5-й [5]. По мере того как ХБП прогрессирует от 3а-стадии к 3б- и 4-й стадиям, частота гиперкалиемии, определяемой как уровень калия >5,1 ммоль/л, возрастает с 23,5% до 33 и 47,7% соответственно [6]. У больных на гемодиализе распространенность гиперкалиемии еще выше: согласно данным С.P. Kovesdi и соавт. (2015), у 12,5% больных средний 3-месячный преддиализный уровень калия был >5,5 ммоль/л [7]. Среди трансплантированных больных, получающих кальцийнериновые блокаторы эпизодическая гиперкалиемия наблюдается у 44–73% больных [8].

Гиперкалиемия и смертность

Гиперкалиемия (начиная с уровня калия сыворотки >5,1 ммоль/л) ассоциирована с повышенной смертностью больных с сохранной функцией почек и при всех стадиях ХБП. У больных острым инфарктом миокарда повышение смертности отмечено при уровне калия >4ммоль/л, а желудочковой фибрилляции – при уровне >5 ммоль/л [9]. Кривая зависимости смертности от уровня калия сыворотки у этих больных имеет U-образную форму и наименьший риск смерти соответствует нормальному уровню калия от 3,5 до 4,5 ммоль/л. Аналогичная U-образная кривая, характеризующая связь летальных исходов и уровня калия сыворотки, представлена для больных ХБП как до, так и после начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) [10]. При сравнении смертности в ближайшие сутки после повышения калия у больных ХБП и без нее было продемонстрировано, что смертность выше при сохранной функции почек и снижается по мере прогрессирования ХБП, так что относительный риск однодневной смерти при гиперкалиемии в 4 раза выше у больных с нормальной функцией почек по сравнению с ХБП 5-й стадии [2]. Это, с одной стороны, говорит о том, что частые эпизоды гиперкалиемии способствуют выработке адаптивных механизмов у больных со сниженной СКФ, с другой – свидетельствуют, что появление гиперкалиемии у больных без нарушения функции почек связано с более тяжелыми состояниями.

В то же время риск внезапной смерти на фоне гиперкалиемии выше у больных на гемодиализе, что связано с резкими колебаниями уровня калия во время процедуры диализа (особенно с низкокалиевым диализатом), сопровождающиеся дополнительными факторами риска в виде гипокальциемии, гипомагниемии, колебаний КЩС [11].

Причины гиперкалиемии

Основные причины гиперкалиемии представлены в табл. 1.

Следует отметить, что у больных ХБП может сочетаться несколько факторов риска гиперкалиемии. Например, помимо снижения экскреции калия на фоне уменьшения количества действующих нефронов у больного могут присутствовать метаболический ацидоз, гиперкатаболизм, инсулинорезистентность.

Кроме того, действие ряда лекарственных препаратов, принимаемых на фоне ХБП со снижением СКФ, осложняется гиперкалиемией. Перечень таких препаратов и механизм развития гиперкалиемии при их приеме представлены в табл. 2.

Отдельного обсуждения заслуживает гиперкалиемия, возникающая при приеме ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС).

РААС является центральным звеном патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП. Ингибиторы РААС обеспечивают многочисленные благоприятные эффекты: уменьшают АД, предупреждают повреждение органов-мишеней при ГБ, СД, ХСН и резистентной АГ [12–14]. Важно, что ингибиция РААС достоверно снижает риск неблагоприятных исходов при этих заболеваниях. Со времени публикации результатов исследования CONSENSUS 20 лет назад [15], применение терапии иРААС прочно вошло в лечебную практику, адаптировано к различным клиническим ситуациям с созданием схем тера...

20>
Н.А. Михайлова, О.Н. Котенко, Е.М. Шилов
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.