Гиперплазия эндометрия: поиск оптимальных решений и стратегий

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) является одной из основных причин аномальных маточных кровотечений (АМК), снижающих качество жизни женщин, и значимым фактором риска злокачественной трансформации эндометрия, что в совокупности определяет важность проблемы, особенно в аспекте разработки программ канцеропревенции. Актуальным вопросом является стандартизация морфологических классификаций для нивелирования субъективности постановки гистологических диагнозов, а также поиск биомаркеров, позволяющих прогнозировать развитие патологического процесса. В обзоре литературы обсуждаются варианты лечения ГЭ, в частности принципы гормонотерапии, которая остается общепризнанным методом лечения, направленным на регресс патологического процесса, профилактику АМК и прогрессирования заболевания до эндометриоидной аденокарциномы (ЭА), а также на восстановление нормальной функции эндометрия и фертильности. Отдельного внимания заслуживает вопрос тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с атипической ГЭ, особенно с нереализованной генеративной функцией.
Заключение. Клинические протоколы по тактике ведения больных ГЭ, которые были предложены клиницистам за последние 5 лет, позволяют стандартизировать подходы к решению проблемы. Однако, несмотря на существенный прогресс в разработке обсуждаемой проблемы, произошедший за последние годы, остаются нерешенные вопросы, один из основных – это поиск надежных предикторов развития ГЭ, ее возможной прогрессии в ЭА, а также прогнозирования рецидивов заболевания и ответа на терапию.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) продолжает рассматриваться как спектр морфологических изменений слизистой оболочки матки, характеризующийся нефизиологической пролиферацией желез с различными вариациями фенотипических свойств клеток и увеличением железисто-стромального соотношения более 1 [1]. По данным ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова», частота выявления ГЭ на протяжении последних 10 лет не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем 5–6% [2, 3]. Это в целом соответствует литературным источникам, где аналогичные показатели колеблются от 3 до 7% [4–6]. Как известно, ГЭ является не только одной из основных причин аномальных маточных кровотечений (АМК), снижающих качество жизни женщин, но и значимым фактором риска злокачественной трансформации эндометрия, что в совокупности определяет важность обсуждаемой проблемы. ГЭ без атипии характеризуется поликлональными и диффузными изменениями, тогда как атипическая ГЭ (АГЭ) представляет собой моноклональное поражение, которое может прогрессировать до эндометриоидной аденокарциномы, являющейся основным гистологическим подтипом рака эндометрия (РЭ) [7]. Риск прогрессирования ГЭ без атипии в РЭ в течение 20 лет достигает 5%, при АГЭ риск возрастает до 27,5% [8]. В связи с тенденцией увеличения частоты ожирения и продолжительности жизни населения заболеваемость РЭ прогрессивно растет и, как полагают, может увеличиться до эпидемии уже в ближайшие несколько десятилетий [9–11]. На основании расчетов Национального института рака США (National cancer institute – NCI) приблизительно у 3,1% женщин в течение жизни будет диагностирован РЭ [12]. Учитывая распространенность факторов риска РЭ, таких как сахарный диабет и ожирение, заболеваемость увеличится до 82 000 и 122 000 новых случаев в год в 2020 и 2030 гг. соответственно, тогда как в 2010 г. она составила 52 000 [13]. По данным официальной статистики, в Российской Федерации в 2018 г. зарегистрировано 26 948 впервые выявленных случаев РЭ, средний возраст пациенток составил 63 года [14]. Следует отметить, что в возрастной группе 30–59 лет частота выявления РЭ составила 5,4%. Схожие показатели по возрастной структуре выявления РЭ представлены в мировой литературе [15, 16]. По результатам ретроспективного исследования, проведенного в США за период 2006–2017 гг., выявлено, что среди 69 пациенток с АМК в возрасте до 25 лет, по данным гистологического заключения, в 5 случаях была диагностирована АГЭ, в 3 – РЭ. В качестве факторов риска рассматривают ожирение в сочетании с курением [17]. Несмотря на достаточно низкие показатели заболеваемости в репродуктивном возрасте, актуальна разработка программ канцеропревенции, предусматривающих нивелирование модифицируемых факторов риска и эффективное лечение предраковых поражений эндометрия.

Как известно, ткань эндометрия является динамической многоклеточной структурой, проходящей гормонозависимые ежемесячные циклические изменения в виде пролиферации, децидуализации, отторжения и репарации, что создает трудности для диагностики и разработки классификационных систем. Наиболее значимые проблемы представляет определение «нормального» состояния эндометрия в фазе менопаузального перехода, при нерегулярном менструальном цикле. Стоит также помнить, что ГЭ представляет собой гетерогенное состояние с разнообразными архитектурными и цитологическими особенностями эндометрия.

Постановка точного диагноза ГЭ имеет принципиальное значение для выбора адекватной тактики ведения, это особенно важно для пациенток с нереализованной генеративной функцией. Необходимо отметить, что диагностика ГЭ должна базироваться не на данных ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, а на результатах гистологического исследования образцов ткани эндометрия с использованием оптимальных классификационных систем. К сожалению, морфологические классификации построены, как правило, на субъективном принципе оценки ткани эндометрия, которая при ГЭ характеризуется разнообразием структурных изменений, существенно затрудняющих правильную постановку диагноза. Неоднократно проводилось тестирование воспроизводимости классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1994 и 2003 гг. [18, 19], которое показало высокую частоту несовпадения гистологических диагнозов при оценке одних и тех же образцов эндометрия тремя и более патологами экспертного класса. Так, при простой ГЭ диагнозы совпадали приблизительно в 60% наблюдений, а при АГЭ – лишь в 40% [20]. В 2011 г. группой отечественных авторов были опубликованы результаты исследования воспроизводимости диагнозов ГЭ, основанных на классификации ВОЗ (2003) и модифицированной (бинарной) классификации, предлагающей два варианта ГЭ вместо четырех [21]. Совпадение диагнозов среди патологов по классификации ВОЗ (2003) наблюдалось в 51% случаев (31 из 60), по бинарной системе достигало 80% (48 из 60). Авторы еще в 2011 г. сделали вывод о целесообразности использования упрощенной бинарной классификации для улучшения диагностики ГЭ. Впоследствии бинарная классификация была внедре...

Думановская М.Р., Чернуха Г.Е., Табеева Г.И., Асатурова А.В.