Гиперпролактинемия в акушерско-гинекологической практике

Цель исследования. Провести критический обзор международных и федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению гиперпролактинемии.
Материал и методы. Использованы последние клинические рекомендации Американского общества эндокринологов, Российской ассоциации эндокринологии, а также данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по гиперпролактинемии, опубликованных за последние 7 лет.
Результаты. Сформулированы показания для исключения патологической гиперпролактинемии, а также описаны конкретные рекомендации для практического врача акушера-гинеколога.
Заключение. Необходимо строго следовать всем обязательным рекомендациям международных и федеральных клинических рекомендаций, что позволит практическому врачу повысить эффективность оказания медицинской помощи.

Гиперпролактинемией называют зафиксированное повышение уровня пролактина (ПРЛ) в крови, которое может отражать как реакцию секреции пролактина на какие-либо физиологические факторы, так и наличие какой-либо болезни. Для того чтобы врачу быстро разобраться со всем многообразием причин гиперпролактинемии, провести необходимый и достаточный объем диагностических исследований, составлены клинические рекомендации по диагностике и лечению гиперпролактинемии с точки зрения доказательной медицины [1, 2]. В них суммирован опыт международных и российских экспертов в этой области, которые убеждены, что эффективность медицинской помощи, оказанной в соответствии со строгими рекомендациями (уровень доказательности 1), будет выше, чем без соблюдения этих рекомендаций. Другие рекомендации (уровень доказательности 1) требуют более тщательной оценки индивидуальных особенностей пациента, его предпочтений и результатов обследования, на основании чего лечащий врач сам должен выработать оптимальную тактику ведения больного. При любых сомнениях возможно коллегиальное решение вопроса – пациентка может быть направлена к эксперту в области диагностике и лечения гиперпролактинемии.

Шаг 1. Диагностика собственно гиперпролактинемии

В гинекологической практике основаниями для исследования уровня пролактина являются (в порядке клинической значимости): нарушение менструальной функции, ановуляторное бесплодие (которое часто сочетается с нарушением менструальной функции), галакторея, недостаточность лютеиновой фазы (которая может проявляться ранними потерями беременности) [3–5].

Гиперпролактинемия традиционно является эндокринологической проблемой, что нашло свое отражение в шифре заболевания по МКБ-10 (E22.1). Однако основными клиническими проявлениями патологической гиперпролактинемии являются различные нарушения ритма менструаций, их качества и длительности, а также нарушение фертильности, и с этими проблемами женщины обращаются в первую очередь к акушеру-гинекологу. Данные синдикативного маркетингового исследования, проведенного в 2015–2016 гг. среди 250 гинекологов различных ЛПУ Российской Федерации, показали, что в реальной клинической практике на амбулаторном приеме доля пациенток с менструальными и/или репродуктивными нарушениями составляет примерно треть от общего потока, причем показатели варьируют от 21% в обычных женских консультациях до 46% в специализированных центрах планирования семьи, что вполне логично. Однако только около 70% этих женщин направляется на исследование уровня пролактина (от 62 до 82%, соответственно), что вызывает удивление –

почему это не 100%, особенно в специализированных центрах? Среди пациенток с патологической гиперпролактинемией наиболее часто встречается гипоменструальный синдром, но могут быть и другие нарушения, такие как полименорея, симптоматическая гиперандрогенемия др. [3–5]. Несмотря на то, что ранние потери беременности встречаются всего лишь у 10–15% пациенток с патологической гиперпролактинемией, очень важно направлять пациентку на исследование уровня пролактина и в этом случае. Поэтому на тестирование уровня пролактина должны направляться все пациентки с любыми менструальными и/или репродуктивными нарушениями. Хотелось бы подчеркнуть, что не нужно определять уровень пролактина без клинических показаний.

Согласно зарубежным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению гиперпролактинемии, достаточно однократно определить уровень пролактина в сыворотке крови (уровень доказательности 1, класс А). Однако пролактин – гормон крайне мобильный, повышающийся в ответ на многие физиологические стимулы, среди которых физические упражнения, гипогликемия, стресс, раздражение соска молочной железы, половой акт накануне, прием белковой пищи, курение, уровень эстрогенов (например, в разные дни менструального цикла) [4, 5]. Стресс при венепункции может привести к гиперпролактинемии даже у здоровой женщины. Врачу нужно быть уверенным, что все возможные физиологические влияния исключены во время забора крови. В противном случае нужно еще раз определить уровень пролактина с использованием кубитального катетера [6]. Поэтому большинство российских экспертов считает необходимым как минимум двукратное определение уровня пролактина для снижения гипердиагностики патологической гиперпролактинемии (уровень доказательности 2, класс С) [1].

После подтверждения гиперпролактинемии проведение каких бы то ни было фармакодинамических проб не целесообразно (уровень доказательности 1, класс А) [1, 2].

Итак, сделав первый шаг, гинеколог узнает, что у пациентки есть гиперпролактинемия.

Шаг 2. Выяснение причины гиперпролактинемии

Все клинические рекомендации единодушно и уверенно говорят о том, что для этого необходимо исключить следующие причины гиперпролактинемии (уровень доказательности 1, класс А) [1, 2]:

• прием пролактин-стимулирующих препаратов;
• почечную недостаточность;
• гипотиреоз;
• образования гипоталамо-гипофизарной области.

Иловайская И.А.