Гипертонические кризы: лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе

В статье отражены современные принципы диагностики и лечения неосложненных и осложненных гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Особое внимание уделено дифференцированному подходу к лечению пациентов с гипертоническим кризом, при этом учитываются индивидуальные особенности развития заболевания, характер поражения органов-мишеней и наличие сопутствующей патологии.

Гипертонические кризы (ГК) как осложнение артериальной гипертензии (АГ) в последние годы приобретают все большее распространение. Эта патология имеет существенное медицинское и социальное значение, т. к. нелеченая АГ и рецидивирующие ГК становятся причиной инвалидизации и смерти [13].

Среди осложнений ГК наиболее распространенные – поражения со стороны центральной нервной системы (инсульт мозга – 25,5 %, гипертоническая энцефалопатия – 16,3 %), внутримозговое или субарахноидальное кровотечение (4,5 %), а также острая сердечная недостаточность (36,8 %), острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (12 %), расслоение аорты (2 %) и эклампсия (4,5 %) [35].

По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в подавляющем большинстве случаев ГК у больных АГ являются повторными (91,9 %), из них 62,7 % повторяются в течение года, 39,6 % – в течение месяца, 11,7 % – в течение 48 часов [2].

О том, насколько серьезна проблема ГК, свидетельствует и тот факт, что из числа больных, у которых развивались осложненные кризы, 25–40 % умирали в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта [34]. Кроме того, риск неблагоприятного исхода повышается с возрастом, увеличением продолжительности АГ, повышением уровня азотсодержащих продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина), при наличии гипертензивной ретинопатии, с развитием почечной недостаточности и др.

Гипертонические кризы являются одним из наиболее частых поводов к вызову скорой медицинской помощи (СМП) в Российской Федерации, причем их частота не имеет тенденции к снижению, несмотря на появление все большего количества антигипертензивных препаратов (АГП).

Результаты клинико-статистического анализа вызовов бригад СМП в Москве за 2005–2009 гг. свидетельствуют о неуклонном росте сердечно-сосудистой патологии, в т. ч. ГК, который за исследуемый период превысил 14 % [1].

Касаясь выбора лечебно-диагностической тактики, следует учитывать неоднородность клинических проявлений и наличие различных патогенетических вариантов ГК, что требует дифференцированного подхода к их купированию.

При оказании неотложной медицинской помощи пациентам с ГК необходимо также учитывать наличие
сопутствующих заболеваний. В связи с этим в Докладе объединенного рационального комитета по диагностике, обследованию и лечению повышенного артериального давления (АД) рекомендовано выделять группы больных, требующих особого подхода, например, с наличием сахарного диабета, метаболического синдрома [18]. За последние годы практически во всех странах, в т. ч. и в России, неуклонно растет число больных, у которых ГК протекают на фоне неблагоприятных метаболиче-
ских нарушений, в частности углеводного и липидного обменов.

Диагностика

Важнейшим аспектом диагностики ГК является подробный опрос больного, во время которого необходимо выяснить индивидуальные особенности развития криза (см. таблицу). Объективное изучение пациента с ГК на догоспитальном этапе предполагает осмотр, физикальное и электрокардиографическое исследования. При осмотре и физикальном исследовании пациентов с ГК необходимо провести следующие мероприятия:
• оценить общее состояние и жизненно важные функции – сознание (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхание (наличие тахипноэ);
• визуально оценить:положение больного (сидит, лежит, ортопноэ), окраску и влажность кожных покровов (бледные, гиперемированные, цианотичные, сухие, влажные, холодный пот на лице,
акроцианоз), периферические отеки,
• измерить АД в динамике на обеих руках;
• исследовать пульс: регулярность, частота, симметричность, наполнение; снижение пульсации артерий на одной руке или на обеих по сравнению с ногами может указывать на синдром или болезнь Такаясу, снижение пульсации на ногах по сравнению с руками – на коарктацию аорты;
• определить частоту сердечных сокращений (ЧСС);
• пальпацию и перкуссию сердца (выявление патологической пульсации, увеличения границ сердца
влево);
• аускультацию сердца (оценка тонов, наличие шумов, акцент и расщепление II тона над аортой);
• аускультацию брюшного отдела аорты (для исключения расслаивающей аневризмы или разрыва аневризмы);
• аускультацию легких (выявление застойных хрипов с обеих сторон);
• пальпацию и аускультацию живо-
та (для исключения расслаивающей аневризмы аорты);
• исследование неврологического статуса: сознание (ступор, кома), дисфагия, дизартрия, ухудшение зрения (появление пелены или “мушек” перед глазами, дефекты полей зрения и т. д.), двигательная и проприоцептивная функции конечностей, онемение губ, языка, рук, нарушения статики и походки, недержание мочи.

Обязательным методом при ГК является электрокардиографическое исследование (ЭКГ), при этом необходима регистрация исходной ЭКГ и в динамике на фоне проведения лечебных мероприятий. ЭКГ позволяет проводить оценку ритма, ЧСС, проводимости, выявлять признаки гипертрофии левого желудочка, метаболические нарушения (например, гипо- или гиперкалиемию). Именн...

Н.И. Гапонова, В.Р. Абдрахманов, В.Л. Бараташвили, С.Н Терещенко