Гипертонический криз: на пути к оптимизации лечения

Обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению гипертонического криза (ГК). Подчеркивается, что существенная распространенность ГК – один из наиболее ярких показателей, характеризующих низкое качество ведения больных артериальной гипертензией, и, по крайней мере, частично объясняющий высокую частоту фатальных и инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. мозговых инсультов. В ряду современных препаратов, используемых для лечения ГК рассматривается урапидил (Эбрантил), способность которого снижать артериальное давление определяется блокадой постсинаптических ?1-адренорецепторов, а также сродством (агонизмом) к центральным серотониновым 5НТ1А-рецепторам.

Гипертонический криз (ГК)может стать фатальным ужепри первом эпизоде, возникнув как при продолжительно существующей артериальной гипертензии(АГ), так и в ее дебюте. ИнтерпретацияГК с клинической точки зрения бывает крайне сложной: от его возникновения не застрахован и пациент,у которого с помощью рациональной, в т. ч. комбинированной, АГТ удалось достичь и поддержать целевые величины артериального давления (АД). Тем не менее рецидивирующие и труднокупируемые ГК, как правило, отражают неадекватность лечения АГ, зачастую недостаточную терапевтическую приверженность пациента. Резкий и некупируемый подъем АД с быстрым поражением органовмишеней, особенностями клинической картины (последующее быстрое снижение АД вплоть до опасной для жизни артериальной гипотензии, гипогликемия, тремор, покраснение кожи лица, гипергидроз) могут свидетельствовать в пользу необходимости целенаправленного обследования для исключения некоторых вариантов вторичной АГ, в частности катехоламин-продуцирующих опухолей надпочечников (феохромоцитома) и вненадпочечниковой (хромафиннома) локализации.

Предложено несколько определенийГК, ориентированных как на абсолютные величины АД, так и на скоростьего нарастания, а также величину рискаи темп вовлечения органов-мишеней.При ГК рост АД, как правило, сопровождается определенной клиническойсимптоматикой, а предупреждениепоражения органов-мишеней невозможно без быстрого начала лечебных мероприятий, направленных на контролируемое снижение АД [1–4]. Именно поэтому ГК всегда рассматривают как неотложное состояние, в т. ч. как одно из показаний к госпитализации. В качестве одного из наиболее часто используемых диагностических критериев ГК называют величину диастолического АД > 120 мм рт. ст.,
а также повышение систолическогоАД до 180 мм рт. ст. и выше.

Клиническая оценка ГК предполагает решение нескольких приведенныхниже задач:
• дифференциация ГК от персистирующего повышения АД, например, при ранее нераспознаннойтерминальной почечной недостаточности;
• своевременное выделение предикторов и ранних маркеров пораженияорганов-мишеней;
• констатация признаков озлокачествления АГ (универсальный маркер –двусторонний отек диска зрительного нерва);
• расшифровка причин ГК;
• определение оптимальной схемыкупирования ГК, контроль над еереализацией с предупреждениемпоследствий чрезмерного и/или очень быстрого снижения АД.

Данные о распространенности ГК немногочисленны, и существенные различия в характеристиках обследованных популяций затрудняют их однозначную интерпретацию. В целом вопреки распространенному ошибочному представлению ГК редко отражает истинный дебют АГ. Более чем у 90 % больных, госпитализированных в связи с ГК и его осложнениями, АГ диагностировалась задолго до возникновения настоящего эпизода [5].

В Российской Федерации распространенность АГ, ее тяжесть и частота угрожающих жизни осложнений неуклонно возрастают. При этом число пациентов, у которых удается достичь целевого АД и таким образом АГТ может быть признанной эффективной, не превышает 15 % от общего количества страдающих АГ [6]. Во многом именно этими обстоятельствами можно объяснить отмечаемый в нашей стране рост частоты ГК: в течение 2 лет количество вызовов бригад скорой медицинской помощи в связи

с их развитием увеличивается почти на 10 % [7]. Можно утверждать также, что количество обращений к врачу, связанных с ГК или его последствиями, одинаково или даже превосходит число плановых посещений амбулаторных медицинских учреждений с целью динамического, в т. ч. профилактического, обследования. Таким образом, существенная распространенность ГК – один из наиболее ярких показателей, характеризующих низкое качество ведения больных АГ и по крайней мере частично объясняющих высокую частоту фатальных и инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. мозговых инсультов.

ГК – одна из основных причингоспитализаций больных АГ, в т. ч.повторных, что приводит к значительному увеличению стоимости их ведения, тем более что многие из нихгоспитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии, пребывание пациента в которых характеризуется наибольшей затратностью.Необходимо подчеркнуть также, чтоналичие ГК всегда сопряжено с заметным ухудшением прогноза больных АГ. Так, результаты отечественногоретроспективного многоцентровогоисследования ОСАДА [8] четко продемонстрировали, что частые неосложненные ГК обусловливают достоверное увеличение частоты и риска“больших” сердечно-сосудистых
осложнений. Исследование ОСАДАвключало амбулаторных и стационарных больных АГ, разделенных на двегруппы. Первая группа (n = 305) характеризовалась высокой (1 раз в неделюи более) частотой ГК, у второй (n = 558) они наблюдались существенно реже – не чаще 1 раза в месяц. Больные с частыми ГК отличались большим “стажем” АГ (13 ± 9 против 9,0 ± 7,8 года; p < 0,05), и у них существенно реже удавалось достичь целевого АД (42 и 56 % ...

Фомин В.В.