Гипертонический криз: патогенез, клиническая картина, лечение

Представлены современные данные о механизмах развития, формах и клинической картине гипертонического криза (ГК). Рассмотрены алгоритмы рациональной терапии неосложненных и осложненных ГК. Подчеркивается целесообразность применения при ГК антигипертензивных препаратов с многофакторным действием. К числу таких лекарственных средств относится урапидил — антигипертензивное средство с комплексным механизмом действия. Блокируя преимущественно постсинаптические α1-адренорецепторы, данный препарат ослабляет вазоконстрикторный эффект катехоламинов и уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление; стимуляция 5HT1А-рецепторов сосудов двигательного центра продолговатого мозга способствует снижению повышенного тонуса сосудов и предотвращает развитие рефлекторной тахикардии.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, при которых требуется оказание скорой и неотложной меди­цинской помощи, важное место занимает гипертоничес­кий криз (ГК).

Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008), ГК определяют как остро возникшее выраженное повышение артериаль­ного давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемо­го его снижения с целью предупреждения или ограниче­ния поражения органов-мишеней [1].

Если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) ассоциируется с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мише­ней, то диагностируют осложненный ГК (hypertensive emergency). Возможные осложнения ГК включают раз­витие гипертонической энцефалопатии, острого коронарного синдрома – ОКС (инфаркта миокарда — ИМ), острой левожелудочковой недостаточности, расслое­ния аорты. Как осложненный расценивают ГК при феохромоцитоме, в случае преэклампсии или экламп­сии беременных, при тяжелой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, а также АГ у больных в послеопераци­онном периоде и при угрозе кровотечения, ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др. При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД (обычно выше 179/109 мм рт. ст., по мнению других авторов, свыше 200—220/120—130 мм рт. ст) расцени­вают как неосложненный ГК (hypertensive urgency) [2, 3], который представляет собой диагноз исключения. Следует отметить, что у некоторых пациентов клини­ческая картина ГК развивается и при менее высоких уровнях АД.

Этиология и патогенез

Гипертонический криз развивается на фоне:

· гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление);

· симптоматической АГ (реноваскулярная АГ, диабе­тическая нефропатия, феохромоцитома, острый гломерулонефрит, эклампсия беременных, диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек, применение симпатомиметических средств, в частности кокаина, черепно-мозговая травма и др.).

Наиболее частыми факторами, способствующими развитию ГК, являются:

· неконтролируемая АГ, прекращение приема антиги­пертензивных лекарственных средств;

· психоэмоциональный стресс;

· избыточное употребление поваренной соли и жид­кости;

· физическая нагрузка;

· злоупотребление алкоголем;

· метеорологические колебания [4].

В патогенезе ГК выделяют сосудистый и кардиальный механизмы.

Сосудистый механизм включает повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базально­го (при задержке натрия) тонуса артериол.

Кардиальный механизм обусловлен увеличением сер­дечного выброса в ответ на повышение частоты сердеч­ных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда и увеличения фракции изгнания.

Клиническая картина

Клинические проявления ГК характеризуются отно­сительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов), индивидуально высоким АД, появле­нием субъективной и объективной симптоматики криза. У больных отмечаются разнообразные церебральные (интенсивная головная боль, головокружение, тошно­та, рвота, нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, онемение рук, лица, снижение болевой чувс­твительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек), кардиальные (боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, появление одышки) и невротические жалобы (ознобоподобный тремор, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащенное, обильное моче­испускание с выделением светлой мочи).

При сочетании внезапного повышения АД с интен­сивной головной болью диагноз «гипертонический криз» вероятен, а при остальных указанных выше жалобах в сочетании с повышением АД до индивидуально высоких величин – несомненен.

Клинические проявления наиболее частых осложне­ний ГК представлены в таблице и на рис. 1 (см. цветную вкл...

Верткин А.Л., Тополянский А.В., Абдуллаева А.У., Алексеев М.А., Шахманаев Х.А.