Фарматека №2 / 2022
Гипертриглицеридемический панкреатит: клинический случай
1) Московский научно-практический центр им. А.С. Логинова ДЗМ, Москва, Россия;
2) Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия;
3) Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия
Обоснование. Панкреатит, развивающийся на фоне гипертриглицеридемии, возникает достаточно редко, однако характеризуется тяжелым течением. В развитии заболевания участвуют метаболические и алиментарные факторы. Рецидивирующее течение гипертриглицеридемического панкреатита (ГТГП) приводит к формированию фиброза паренхимы поджелудочной железы и снижению ее экзо- и эндокринной функций.
Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение рецидивирующего течения панкреатита на фоне гипертриглицеридемии, сочетающегося с развитием коморбидной патологии, у мужчины 30 лет. Трудность в постановке диагноза ГТГП в данном примере заключалась в сочетании умеренной гиперхолестеринемии с высоким уровнем триглицеридов и неизмененными показателями амилазы крови и мочи в период обострения.
Заключение. Данный клинический случай демонстрирует трудности диагностики ГТГП в силу особенностей клинического течения заболевания, обусловленных сочетанным влиянием пищевых факторов и дислипидемии. Достижение положительной клинико-лабораторной динамики, регресс эпизодов обострения требуют проведения комплексной этиопатогенетической терапии, а также соблюдения диетических рекомендаций.
Введение
Гипертриглицеридемия (ГТГ), включая хиломикронемию, является этиологическим фактором (от 1 до 12%) острого панкреатита (ОП) [1], занимая третье место после его билиарной и алкогольной этиологии [2]. По данным многоцентрового ретроспективного исследования отмечено увеличение распространенности гипертриглицеридемического ОП за последние 20 лет [3, 4]. По сравнению с ОП, связанным с этиологическими факторами, такими как алкоголизм и билиарная патология, развитие ОП на фоне ГТГ характеризуется формированием большего количества осложнений и более высоким уровнем смертности [5]. Кроме того, чаще развивается деструктивный ОП [6].
Гипертриглицеридемический ОП часто протекает с развитием тяжелых осложнений, формированием обширных очагов панкреонекроза, а также полиорганной недостаточности [7, 8].
Согласно американским и европейским рекомендациям, риск развития ОП увеличивается при уровне триглициридов (ТГ) более 10 ммоль/л [9-11], а инициация профилактической гиполипидемической терапии рекомендуется при уровне ТГ более 5,65 ммоль/л [12]. Шведское проспективное когортное исследование [13] с участием 33 346 человек и шотландское исследование [14], включившее 67 269 человек, показали, что риск развития ОП увеличивается в 1,5 раза при уровне ТГ более 1,6-1,7 ммоль/л.
В развитии гипертриглицеридемического панкреатита (ГТГП) большое значение имеют метаболические (сахарный диабет, ожирение), гормональные (гипотиреоз), генетические, алиментарные (употребление жирной пищи, алкоголя) факторы [15-19]. Несмотря на то что основным источником ТГ является пища, наиболее частой причиной ГТГ служит нарушение регуляции эндогенной продукции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), богатых ТГ. Это может вызывать либо повышение только ЛПОНП при гиперлипидемии IV типа, либо ЛПОНП и хиломикронов при гиперлипидемии V типа. Эндогенная ГТГ, как правило, связана с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, чаще всего вызванной ожирением, приемом жирной пищи и/или алкоголя, а также применением определенных лекарств (экзогенные эстрогены, тамоксифен, ретиноиды, тиазиды, хлорталидон, в-адреноблокаторы (неселективные и кардиоселективные), ингибиторы протеаз (особенно ритонавир), инфузии пропофола) [20].
Особенностью патогенеза ГТГП является развитие ишемии и ацидоза ткани поджелудочной железы в результате повреждения сосудистого эпителия большим количеством свободных жирных кислот, мицелярными структурами, а также эмболизации капилляров из-за повышенной вязкости плазмы. Ишемия и ацидоз поджелудочной железы приводят к внутрипротоковой активации трипсиногена [21].
В результате рецидивирующего течения панкреатита разрушается паренхима поджелудочной железы с развитием фиброза, с течением времени приводящая к экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы [22].
В лечении ГТГП помимо общепринятых методов (инфузионная дезинтоксикационная, симптоматическая терапия) [23-25] необходимо проведение мероприятий, направленных на снижение уровня ТГ в сыворотке [26]. В настоящее время нет установленных руководств по лечению ГТГП, хотя различные методы лечения, такие как терапия инсулином, гепарином, антигиперлипидемическими препаратами, включая фиброевые кислоты и омега-3 жирную кислоту, проведение сеансов плазмафереза, были успешно применены для снижения уровня ТГ в сыворотке у пациентов с ГТГ [27, 28].
Для успешного лечения необходимы соблюдение диеты, исключение употребления алкоголя, снижение массы тела, прекращение приема лекарств, способствующих ГТГ, медикаментозный контроль сахарного диабета и гипотиреоза [29, 30]. Два мета-анализа показали значительную корреляцию между снижением массы тела и уровнем ТГ в плазме [31, 32]
Для снижения и поддержания уровня ТГ в референсных зн...
