Гиперурикемия, артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек: интерпретация взаимосвязи и стратегия действий

Обсуждается значение гиперурикемии как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и хронической болезни почек, а также показания к ее лечению.

Избыток мочевой кислоты в сыворотке крови – общепризнанная детерминанта не только атак суставной подагры, но и почечного поражения, варианты которого, нередко сочетающиеся между собой, представлены острой мочекислой (уратной) нефропатией, уратным тубулоинтерстициальным
нефритом и уратным нефролитиазом [1]. От одного из этиологических факторов, обусловливающих развитие специфической нефрологической нозологической формы, в течение последних 20 лет представления о гиперурикемии проделали путь до одного из ключевых в общей популяции факторов риска хронической болезни почек, значение которого подтверждено результатами эпидемиологических исследований [2].

Еще в первой половине ХХ в. выдающиеся клиницисты (Г.Ф. Ланг, М.П. Кончаловский, Е.М. Тареев) обращали внимание на возможную связь гиперурикемии с артериальной гипертензией (АГ), атеросклерозом и ассоциированными с ним сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая
болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, синдром перемежающейся хромоты). Эта связь представлялась тем более вероятной с учетом отмечавшейся в те годы и сохраняющейся в настоящее время высокой частоты наличия у лиц, страдающих суставной подагрой, других обменных нарушений – дислипопротеидемии, сахарного диабета типа 2 (СД2), абдоминального ожирения, сегодня объединенных понятием “метаболический синдром” (“ожирелый гиперстеник”, по Е.М. Тарееву (1948) [3]). Более того, было отмечено, что больные суставной подагрой и уратным поражением погибают как от хронической почечной недостаточности, так и от сердечно-сосудистых осложнений, которые у них нередко развиваются в более молодом возрасте, чем у тех, у кого уровень мочевой кислоты в сыворотке крови остается нормальным.В целому регулярный прием алкоголя представляет собой
одну из ключевых в общей популяции детерминант стойкого повышения сывороточного уровня мочевой кислоты – еще в начале 1980-х гг. было показано, что лица, страдающие суставной подагрой, употребляют алкоголь в дозах, в 2 раза больших, чем те, у кого подагра отсутствует [8]. Значение регулярного потребления алкоголя как фактора риска нарушений обмена мочевой кислоты подтверждено у представителей различных рас результатами ряда эпидемиологических исследований [9], например в исследовании CARDIA [10]. Вероятность возникновения гиперурикемии и ее клинически очевидных последствий может в т. ч. определяться и типом употребляемого алкогольного напитка. Проведенное в США 12-летнее наблюдение за 47 150 мужчинами, исходно не страдавшими суставной подагрой, показало [11], что относительный риск ее возрастает по мере увеличения дозы употребляемого алкоголя, составив 1,32 при приеме 10,0–14,9 г/сут, 1,49 при приеме 15,0–29,9 г/сут, 1,96 при приеме 30,0–49,9 г/сут и 2,53 при употреблении > 50 г/сут. В наибольшей степени риск суставной подагры возрастал при употреблении пива, а также алкогольных напитков на основе
чистого спирта. Гиперурикемия и суставная подагра – четкий маркер злоупотребления алкоголем у женщин [12].

Первые популяционные исследования, продемонстрировавшие возможное значение гиперурикемии как сердечно-сосудистого фактора риска, относятся к середине 1970-х гг. Так, M.A. Dolder и M.F. Oliver (1975) [4] оценили распространенность отдельных факторов риска у 240 больных, проживающих в
9 крупных городах (Окленд, Мельбурн, Лос-Анджелес, Кейптаун, Гейдельберг, Эдинбург, Бомбей, Сингапур) и перенесших острый инфаркт миокарда в возрасте < 40 лет (средний возраст – 35,4 года). Гиперурикемия (в среднем 8,5 ммоль/л) была обнаружена у 17 % из них, таким образом по частоте лишь немного уступив ожирению (19 %) и превзойдя, например, СД (10 %). Подобные данные заставляли рассматривать повышение сывороточного уровня мочевой кислоты в ряду возможных
сердечно-сосудистых факторов риска, хотя к концу 1990-х гг. правомочность подобного подхода стала казаться спорной, прежде всего из-за публикации соответствующих результатов знаменитого Framingham Heart Study.

Анализ данных Framingham Heart Study [5] включил 6763 представителя оригинальной когорты, средний возраст которых составил 47 лет. У мужчин сывороточный уровень мочевой кислоты не был связан с риском ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистой смертностью и смертью
от любой причины; эта связь оказалась более достоверной у мужчин, но также исчезла после стандартизации по основным факторам риска. Приведенные результаты Framingham Heart Study, по убедительности считающегося эталонным среди эпидемиологических исследований, заметно снизили интерес к изучению роли гиперурикемии в развитии сердчно-сосудистых осложнений: многими она начала рассматриваться лишь как спутник более действенных факторов риска, в первую очередь обменных нарушений (ожирение, метаболический синдром, СД2). Позже во Framingham Heart Study были установлены многие генетические детерминанты гиперурикемии [6]. Кроме того, Framingham Heart Study продемонстрировало вклад регулярного употребления алкогольных напитков в
формирование стойкого повышения концентр...