Гиперурикемия и хроническая сердечная недостаточность: существует ли причинно-следственная связь?

Обсуждаются распространенность гиперурикемии при хронической сердечной недостаточности, патогенетическая и прогностическая роль повышения сывороточного уровня мочевой кислоты у этой категории пациентов и целесообразность медикаментозной его коррекции.

Можно ли рассматривать гиперурикемию как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности?

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется высокой смертностью, а также значительным риском развития осложнений и госпитализаций [1]. Факторы риска развития ХСН включают мужской пол, наличие артериальной гипертонии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ожирения [2]. Несмотря на усовершенствование методов лечения ХСН, смертность больных ХСН остается высокой, что становится основанием для поиска новых факторов риска.

В ходе выполнения обсервационного исследования Framingham Offspring (n = 4912; средний возраст при включении в исследование – 36 лет; 52 % женщин) проспективно оценивали связь между концентрацией мочевой кислоты (МК) в крови и риском развития ХСН [3]. В группе больных, концентрация МК в крови которых соответствовала высшему квартилю этого показателя (более 6,3 мг/дл), по сравнению с группой больных, у которых уровень МК в крови соответствовал нижнему квартилю (менее 3,4 мг/дл), частота развития ХСН была выше примерно в 6 раз. Стандартизованное отношение риска, рассчитанное в ходе анализа, выполненного с учетом таких дополнительных факторов, как пол, возраст, курение, индекс массы тела, нарушение функции почек, применение диуретиков, уровень систолического артериального давления, наличие клапанного порока сердца, сахарного диабета, употребление алкоголя и прием антигипертензивных препаратов, достигло 2,1 при 95 % ДИ от 1,04 до 4,22. Статистически значимая связь между увеличением концентрации МК в крови и риском развития ХСН отмечена в разных подгруппах участников, в т. ч. и в отсутствие у них метаболического синдрома. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что гиперурикемию можно считать новым независимым фактором риска развития ХСН [3].

Таким образом, в ходе выполнения крупного проспективного популяционного исследования впервые было установлено, что гиперурикемию можно рассматривать как фактор риска развития ХСН. Полученные данные согласуются с результатами исследования Vorarlberg study [4], в ходе которого наиболее отчетливое увеличение риска развития ХСН отмечено при увеличении концентрации МК в крови более 6 мг/дл, что близко к уровню, при котором МК в здоровом организме остается в растворенном в сыворотке крови состоянии.

Полученные данные о связи между гиперурикемией и риском развития ХСН представляются вполне закономерными с учетом данных о том, что гиперурикемия считается маркером патологических нарушений окислительных процессов [5]. Концентрация МК в крови отражается выраженностью свободнорадикального окисления в организме [6]. Известно, что МК может участвовать в развитии дисфункции эндотелия за счет нарушения образования оксида азота (NO) [7]. Кроме того, имеются данные о наличии обратной связи между концентрацией МК, с одной стороны, и функциональной способностью и максимальным потреблением кислорода, с другой [8].

Еще один механизм, обусловливающий связь между гиперурикемией и развитием ХСН, может реализовываться за счет воспалительной реакции. Установлено, что при гиперурикемии повышена концентрация в крови маркеров воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин-6, а также количество лейкоцитов [7, 9, 10]). У больных ХСН гиперурикемия сопровождается повышением уровня таких маркеров активации эндотелия, как растворимые молекулы межклеточной адгезии 1-го типа, и таких маркеров воспаления, как интерлейкин-6, α-фактор некроза опухолей и его рецепторы [11].

Сходные результаты были получены и в ходе выполнения других обсервационных исследований, как популяционных [11, 12] , так и исследований, включивших госпитализированных больных. Причем у больных подагрой риск развития ХСН был пропорционален степени повышения концентрации МК [13]. Даже в отсутствие активного артрита в синовиальной жидкости больных подагрой отмечены признаки слабовыраженного воспаления [14].

Следует напомнить, что повышение концентрации МК у здоровых лиц считается прогностическим фактором развития артериальной гипертонии [15, 16] , нарушения функции почек [17] и ишемической болезни сердца [18], а также указывает на уменьшение предполагаемой продолжительности жизни [19]. Известно, что снижение концентрации МК с помощью приема аллопуринола позволяет снижать артериальное давление у больных с артериальной гипертонией [20, 21]. В связи с этим возникает вопрос: не обусловлена ли артериальной гипертонией связь между гиперурикемией и ХСН? Следует, однако, отметить, что в ходе выполнения отдельных исследований было установлено независимое прогностическое значение гиперурикемии для развития ХСН у больных с уже имевшейся артериальной гипертонией [22].

Подавление активности ксантиноксидазы за счет приема аллопуринола проявляется в виде увеличения способности периферических сосудов к расширению, улучшения кровотока в большом круге кровообращения, а также улучшения клинических исходов [23, 24]. В ходе выполнения рандомизированных контролируемых исследований ...

С.Р. Гиляревский