Гиперурикемия при хронической сердечной недостаточности

Развитие гиперурикемии связано с избыточной массой тела, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, злоупотреблением применением диуретиков, пожилым возрастом и нарушенной функцией почек. Накапливается все большее количество данных о взаимосвязи повышенного уровня мочевой кислоты с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). При ХСН гиперурикемия выявляется у 60% больных, госпитализированных по поводу ее декомпенсации. Изолированная гиперурикемия (независимо от состояния функциональной способности почек и приема лекарственных препаратов) при ХСН является маркером нарушенного оксидативного метаболизма, характеризующегося повышением уровня свободных радикалов, повреждающих кардиомиоциты и эндотелий сосудов с развитием нарушения сократительной способности миокарда и вазоконстрикции. Связь между гиперурикемией, инсулинорезистентностью, гипоксией тканей, повреждением эндотелия, повышенной продукцией цитокинов и свободных радикалов может негативно влиять на сердечно-сосудистую систему и ухудшать прогноз у больных с ХСН.

Гиперурикемия и хроническая сердечная недостаточность

Метаболические нарушения, в частности гиперурикемия, при хронической сердечной недостаточности (ХСН) — одна из актуальных проблем в клинике внутренних болезней. Мочевая кислота представляет собой конечный продукт метаболизма пуриновых нуклеотидов у человека, являющихся не только основными составными частями энергетических запасов в клетке, таких как АТФ, но и компонентами ДНК и РНК. Мочевая кислота — слабая органическая кислота, более 98% которой ионизируется в мононатриевый урат, по концентрации которого и определяется уровень мочевой кислоты. Она синтезируется главным образом в селезенке, затем поступает в общий кровоток, где менее 4% ее связывается с белком [1]. У большинства млекопитающих печеночный фермент уриказа превращает ураты в аллантоин, что уменьшает уровень мочевой кислоты в плазме. В ряде исследований показано, что ген уриказы человека является нефункционирующим, поэтому у людей уровень мочевой кислоты в сыворотке крови более высокий и изменчивый. Предполагают, что благодаря мутации гена уриказы в процессе эволюции мочевая кислота у человека обладает антиоксидантными свойствами [2]. Трансформация гипоксантина в ксантин, а последнего — в мочевую кислоту катализируется ферментом ксантиноксидазой [3]. Последняя образуется из ксантиндегидрогеназы в условиях гипоксии и под непосредственным влиянием провоспалительных цитокинов [3]. У больных с ХСН нарушена регуляция этой системы из-за повышенного синтеза и активности ксантиноксидазы. Химические процессы, осуществляемые ксантиноксидазой, включают участие воды, кислорода и приводят к образованию наряду с мочевой кислотой свободных радикалов и супероксидных анионов, которые способствуют увеличению оксидативного стресса и ослаблению системы оксида азота NO, что негативно воздействует на сердечно-сосудистую систему (ССС) [3].

В синтезе мочевой кислоты основная роль отводится печени и сосудистому эндотелию. В эндотелии крупных сосудов ксантиноксидаза отсутствует и в них процессы пуринового обмена приостанавливаются на уровне гипоксантина. В сердце ксантиноксидаза локализуется преимущественно в эндотелии капилляров, поэтому при гипоксии повышенная генерация мочевой кислоты осуществляется в клетках эндотелия капилляров, а не в миокарде. Активность ксантиноксидазы в кардиомиоцитах до сих пор остается недоказанной. Имеются данные, свидетельствующие о ее как высокой, так и низкой активности или же полном ее отсутствии в кардиомиоцитах [4]. В то же время не исключена возможность экспрессии ксантиноксидазы в кардиомиоцитах человека, но, вероятно, этот эффект является строго локальным и пока мало исследований, показавших системное действие ксантиноксидазы миокарда [4].

Экскреция мочевой кислоты почками. Мочевая кислота в основном выделяется почками и 1/3 ее — через желудочно-кишечный тракт [5]. В возникновении гиперурикемии при ХСН большое значение отводится нарушенной функции почек. Гипонатриевая диета, лечение тиазидными диуретиками и инсулинорезистентность могут увеличивать реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах нефрона почки, что подтверждается наличием гиперурикемии у ряда больных с ХСН без сопутствующей дисфункции почек. Ангиотензин II увеличивает реабсорбцию мочевой кислоты в канальцах нефрона и уменьшает экскрецию ее почками. Норадреналин уменьшает урикозурию, возможно, за счет гемодинамических изменений в почках, которые возникают при ХСН. В проксимальном отделе нефрона происходит реабсорбция мочевой кислоты и натрия. Этот процесс усиливается стимуляцией α1-дренорецепторов и ангиотензином II, тропными к этому отделу нефрона. Снижение скорости клубочковой фильтрации как результат систолической дисфункции сердца приводит к уменьшению экскреции мочевой кислоты почками и может быть ведущим компонентом гиперурикемии при прогрессировании сердечной недостаточности [6].

При ХСН ситуация с гиперурикемией усугубляется тем, что почти все диуретики, включая петлевые, большинство тиазидных, а также калийсберегающих препаратов (в том числе антагонисты альдостерона спиронолактон и эплеренон) увеличивают реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах нефрона почки при применении их в дозах, вызывающих натрийурез. Это приводит к повышенной концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови [7, 8]. Повышение уровня мочевой кислоты начинается при приеме низких доз мочегонных препаратов (12,5 мг/сут гидрохлоротиазида и хлорталидона) и возрастает при увеличении их дозы. Существует предположение, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при приеме диуретиков более подвержен колебаниям, чем уровень калия [9], и это делает необходимым контроль мочевой кислоты у всех больных с ХСН.

Причины развития гиперурикемии. Развитие гиперурикемии связано с избыточной массой тела и ожирением, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом (МС), злоупотреблением алкоголем, применением тиазидных диуретиков, пожилым возрастом и нарушенной функцией почек [10—13]...

В.Н. ЛАРИНА, Б.Я. БАРТ, М.С. БРОДСКИЙ