Гипогликемии в патогенезе сердечно-сосудистого риска

В обзорной статье рассматривается взаимосвязь гипогликемий с сердечно-сосудистым риском в качестве центральной проблемы в персонифицированном подходе к лечению сахарного диабета 2 типа. Результаты рандомизированных клинических исследований определяют гипогликемию как основной фактор сердечно-сосудистой смертности. Проанализированы ее возможные механизмы, инициируемые гормональным дисбалансом: удлинение и увеличение дисперсии интервала QT, автономная кардиальная невропатия, вариабельность сердечного ритма, гипокалиемия, протромботический потенциал крови, маркеры субклинического сосудистого воспаления. Обоснован выбор сахароснижающих препаратов с инкретиновым механизмом действия как самых безопасных в плане индукции гипогликемий даже для больных пожилого возраста и в ургентных кардиологических ситуациях.

В 2012 г. European Society of Cardiology четко озвучило “тесную связь сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)”. Было предложено рассмотреть способы контроля этих двух заболеваний как взаимосвязанных процессов с целью улучшения результатов лечения данных пациентов. K. Hess и соавт. (2012) сформулировали концепцию “уязвимого пациента”, т. е. больного СД с риском развития ССЗ [1]. Помимо гипергликемии, поставленной в основу этой концепции, с кардиологических позиций сделан акцент на трех основных патологических особенностях: уязвимом сосуде, уязвимой крови и уязвимом миокарде.

Американская диабетическая ассоциация (ADA – American Diabetes Association) и Европейская Ассоциация по изучению диабета (EASD – European Association for the Study of Diabetes) также сформулировали в 2012 г. свою позицию в отношении современного подхода к персонифицированному лечению гипергликемии при СД 2 типа (СД2) [2]. Основной акцент в этих
рекомендациях сделан на обсуждении интенсивного гликемического контроля в предупреждении макрососудистых осложнений, поскольку больные СД2 подвержены повышенному риску тяжелых осложнений и смертности. Кроме необходимости решительного противодействия факторам сердечно-
сосудистого риска (нормализация кровяного давления и уровня липидов, профилактика тромбообразования, прекращение курения) большое внимание уделено риску гипогликемий.
Эта проблема, традиционно рассматриваемая ранее относительно СД 1 типа, становится центральной в терапии СД2.

В современной трактовке гипогликемией считают уровни глюкозы плазмы менее 70 мг/дл [3]. При уровнях гликемии ниже этого порога (60–65 мг/дл) мозг испытывает дефицит глюкозы (нейрогликопению), на который в качестве “быстрого” ответа из контррегуляторных гормонов секретируются адреналин и нейротрансмиттер норадреналин, наряду с глюкагоном оказывая релевантные сердечно-сосудистые эффекты [9–11]. Это происходит в отсутствие симптомов гипогликемии, которые обычно появляются при уровнях глюкозы плазмы < 60 мг/дл. Если эпизоды гипогликемии (даже умеренные) рецидивируют (не реже 1 раза в сутки), мозг адаптируется к гипогликемии, отвечая симптомами при более низких концентрациях глюкозы. Подобное переключение порога чувствительности головного мозга к более низким уровням гликемии опасно,
потому что это маскирует большинство умеренных эпизодов гипогликемии. В то же время неспособность ощутить ранние симптомы гипогликемии увеличивает риск ее продолжительности и
учащения подобных эпизодов.

Острота проблемы гипогликемии обусловлена ее связями с повышенной смертностью от ССЗ, что продемонстрировано на контингентах больных СД2 в различных популяциях, включая рандомизированные клинические исследования [4]. Так,

результаты исследований ACCORD, ADVANCE и VADT доказали повышение риска ССЗ для лиц с более
жестким гликемическим контролем [5]. Итоги исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) на основе 5-летнего анализа данных 11 140 пациентов с СД2 продемонстрировали, что тяжелые гипогликемии, неизбежные в условиях интенсивной сахароснижающей терапии, были связаны с достоверным увеличением скорректированных рисков основных макро- (отношение рисков [ОР] = 2,88) и микрососудистых событий (ОР = 1,81), смерти от сердечно-сосудистых причин (ОР = 2,68) и смерти от всех причин (ОР = 2,69) [6].

Полагают, что внезапная смерть больных диабетом в пожилом возрасте чаще всего происходит на фоне нераспознанной гипогликемии. Таким образом, жесткий контроль гликемии нередко достигается ценой тяжелых гипогликемий [7], которые ассоциируются с повышенным риском смерти госпитализированных взрослых пациентов с СД2 в палатах интенсивной терапии [4]. В этом плане интересна короткая ретроспектива анализа исследований, стартовавших с известного исследования DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Miocardial Infarction), показавшего улучшение прогноза для больных СД2, находившихся на интенсивной инсулинотерапии во время острого инфаркта миокарда. Однако DIGAMI-2 не подтвердило преимуществ инсулинотерапии по сравнению с традиционным лечением [3]. Исследование NICE-SUGAR показало повышение смертности на интенсивной сахароснижающей терапии для критически больных пациентов; в частности, при целевых уровнях гликемии около 180 мг/дл смертность была меньше по сравнению с достигнутыми
уровнями глюкозы 81–108 мг/дл [8]. В то же время существует мнение о наличии U-образной зависимости между смертностью при инфаркте миокарда и уровнями гликемии [9]. Однако в последнем случае проблема гликемии рассматривается не в применении к больным СД2, а более широко – включая стрессовую гипергликемию при инфаркте миокарда без диагностированного ранее СД, а также ятрогенную гипогликемию.

В то же время у больных СД 1 типа, где риск гипогликемий безусловно выше по сравнению с СД2, не
было выявлено связи тяжелых гипогликемий с риском ССЗ по результатам EURODIAB, 7-летнего проспективного когортного исследования [10]. С.С. Stettler и соавт. (2006) в мета-анализе предшествующих рандомизированных клинических исследований показали достоверное снижение риска сердечно-сосудистых событий для больных СД 1 типа при интенсивном гликемическом контроле, с лучшими результатами для более молодых пациентов с короткой длительностью болезни [11].

Однако такая стратегия может быть потенциально опасной для больных СД2 с длительным отсутствием гликемического контроля при наличии сосудистых осложнений [12]. Гипогликемия может и...

>

Л.А. Руяткина, Д.С. Руяткин, Г.А. Березовская