Гипогликемия новорожденных

Обзор посвящен истории изучения, этиологии, патогенезу одного из наиболее часто встречающихся патологических состояний – гипогликемии новорожденных. Актуальность определяется сложностями диагностики данного состояния и влиянием на неврологический исход в неонатальном периоде.

Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма, и концентрация ее в крови поддерживается на относительно постоянном уровне. Клод Бернар впервые установил происхождение глюкозы крови. Он доказал, что в печени глюкоза скапливается и превращается в гликоген, а при недостаточном содержании сахара в крови гликоген печени снова превращается в глюкозу. Он впервые высказал мысль о ферментативном характере расщепления углеводов, о наличии фермента, быстро разрушающего сахар крови до молочной кислоты, о том, что этот фермент встречается в мышцах, в печени, особенно же много его в эмбриональной ткани [1, 2].

В 1959 г. М. Корнблат [3] описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузией. Для понимания высокой встречаемости нарушений обмена глюкозы у новорожденных необходимо кратко остановиться на особенностях ее обмена у младенцев.

У плода примерно 50% всей энергетической потребности организма обеспечивает глюкоза, еще половину – аминокислоты и лактат. Она трансплацентарно попадает к плоду по градиенту концентрации, поэтому уровень глюкозы в плазме крови плода в норме составляет примерно 60–80% ее концентрации в плазме матери (беременной женщины). Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 7 г на 1 кг веса в сутки, или 5 мг/кг в минуту [4, 5]. При длительно сохраняющемся низком поступлении глюкозы ткани плода начинают продукцию глюкозы, сначала путем гликогенолиза, а затем и глюконеогенеза [6, 7].

Инсулин не проникает трансплацентарно, и поэтому его уровень у плода не зависит от уровня у матери. β-клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительны к концентрации глюкозы.

В последние 30 лет появилась возможность, используя глюкозу, меченную радиоактивными изотопами, оценить ее продукцию у новорожденных. Так, S.C. Kalhan и соавт. [8, 9], исследуя образование глюкозы у детей начиная со вторых суток жизни, получили величины 4,3–8,5 мг/кг/мин. Другие исследователи приводят меньшие значения глюкогенеза (3,8–4,9 мг/кг/мин) [10].

Еще один интересный факт, доказанный в последнее десятилетие [6]: высокое потребление экзогенной глюкозы в третьем триместре беременности женщиной приводит к развитию гипокальциемии. Этот эффект связывают со стимуляцией глюкозой синтеза энтероглюкагона и гастрина, приводящих к высокой продукции кальцитонина, с последующим снижением концентрации кальция в крови [11].

Поддержание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, зрелости механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза, а также интегрированного эндокринного ответа. Большое значение в нем отводится катехоламинам, активирующим, совместно с глюкагоном, печеночную фосфорилазу, стимулирующую гликогенолиз [12, 13].

При полноценном энтеральном питании глюкоза путем глюконеогенеза происходит из аминокислот и глицерина, галактоза, образовавшаяся путем гидролиза лактозы в кишечнике, увеличивает синтез печеночного гликогена. Энтеральное питание также способствует образованию кишечных пептидов (инкретинов), стимулирующих секрецию инсулина. Инсулин тормозит образование глюкозы гепатоцитами, способствуя образованию гликогена.

Недоношенные дети имеют многочисленные причины для развития гипогликемии. Во-первых, у них меньше энергетические запасы (гликоген печени и жир). Во-вторых, у них выше концентрацая инсулина. В-третьих, у недоношенных новорожденных гораздо хуже развиты механизмы глюконеогенеза. Например, R. Hume и соавт. [14] установили низкую концентрацию микросомальной глюкозо-6-фосфатазы в печени у детей, родившихся на сроке гестации 24–36 недель. Кроме того, у недоношенных снижена концентрация других метаболических субстратов (жирных кислот) [15], а некоторые исследователи обнаружили у этой группы детей низкую концентрация глюкагона [16]. Вышеуказанные изменения еще более характерны для детей, «незрелых к сроку гестации» [10, 15]. Кроме недоношенности и незрелости к сроку гестации, имеется еще достаточно большое количество состояний неонатального периода, сопровождающихся гипогликемией. Наиболее частые причины – перенесенная асфиксия, сепсис, гипотермия, полицитемия, наличие сахарного диабета у матери и др. [17–20].

Определение

Критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни [21–23]. Противоречивость мнений, касающихся вопроса об уровне нормогликемии, связана, на наш взгляд, с использованием различных методов при определении «безопасного» уровня глюкозы. В основном указываются четыре метода, использованные разными исследователями: статистические, метаболические, нейрофизиологические и катамнестическая оценка нервно-психического развития.

До 80-х гг. прошлого века критерием гипо...

Иванов Д.О., Шабалов Н.П., Петренко Ю.В.