Гипонатриемия – гипергидратация во время гистероскопии

Цель исследования. Определение частоты и совершенствование методов профилактики избыточной интравазации жидкости диэлектрика – гипонатриемии – гипергидратации (ГГ) у больных с внутриматочной патология (ВП).
Материал и методы. Частота ГГ при гистерорезектоскопических вмешательствах изучалась нами у 550 пациенток с ВП (субмукозная миома матки, полипы эндометрия, внутриматочные синехии, патологические маточные кровотечения). Материалом исследования инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России стали результаты оперативных гистероскопий, выполненных в период с 2012 по 2013 г. в 2 гинекологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина. Обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 Stat-Soft.
Результаты исследования. Проведя гистерорезектоскопические вмешательства у 550 пациенток в возрасте от 18 до 80 лет, мы ни в одном случае не наблюдали возникновения ГГ. Объем жидкости, затраченной в нашем исследовании на проведение гистерорезектоскопии, в среднем колебался от 4,0 до 8,0 л. При интравазации более 1500 мл вмешательство прекращалось. Продолжительность основного этапа оперативного вмешательства (от момента введения гистероскопа до окончания резекции) составила от 4 до 15 мин. Продолжительность оперативного лечения составила при применении резекционной технологии 30–35 мин. Кровопотеря ни в одном случае не превышала 50 мл.

В зависимости от вида внутриматочной патологии (ВП) различают реконструктивные и деструктивные гистероскопические операции. Реконструктивные способы коррекции ВП (резекция субмукозной миомы, резекция полипов, рассечение внутриматочных перегородок, синехиолизис) восстанавливают анатомию и нормальную физиологию матки [1, 2].

Деструктивный электрохирургический метод – абляция эндометрия предполагает разрушение патологически измененных тканей матки с радикальным удалением патологического очага [2, 3]. Как коагуляционный, так и режущий токи, проходящие по петле резектоскопа или шариковому электроду, могут вызывать термический некроз глубиной до 4 мм.

Применение высокочастотной монополярной деструкции эндометрия в диэлектрической среде расширения полости матки в настоящее время соответствует большинству требований, предъявляемых к малоинвазивным методам лечения. Однако сохраняется риск возникновения осложнений, обусловленных попаданием в сосудистое русло жидкости, расширяющей полость матки, которая может привести к гипонатриемии с последующим отеком мозга, легких, аллергическому шоку [3].

Избыточная интравазация жидкости диэлектрика – гипонатриемия – гипергидратация (ГГ) – одно из интраоперационных осложнений гистероскопии [3, 4].

Даже при интактном эндометрии в результате механического напряжения, возникающего на границе миометрия и базального слоя эндометрия как следствие сжатия стенки матки, нарушается целостность стенки сосуда, прилежащего к просвету эндометриальной железы, что приводит к образованию сообщения между полостью матки и просветом сосуда. В качестве примера могут служить многочисленные факты маточно-венозного рефлюкса водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, наблюдаемые при повышенном внутриматочном давлении во время проведения гистеросальпингографии [4, 5]. Не вызывает сомнения тот факт, что в случае нарушения целостности венозной сети миометрия при оперативном вмешательстве интравазация жидкости из полости матки будет значительно больше, чем при интактном эндомиометрии [5–7].

Попадание в системный кровоток значительного количества орошающей жидкости быстро приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку легких, особенно при сниженном сердечном резерве. В силу гипотоничности растворов развивается также острая ГГ, которая проявляется выраженными неврологическими нарушениями. Обычно симптомы гипонатриемии не появляются до тех пор, пока концентрация натрия в плазме не снизится <120 мэкв/л. Всасывание веществ, применяемых для растяжения полости матки, растворенных в жидкостях, сопровождается риском интоксикации [7, 8].

В связи с этим возникает необходимость в строгом учете дефицита жидкости. Безопасным считают количество «потерянной» жидкости, не превышающее 1500 мл [8, 9]. Тем не менее, по данным разных авторов, перегрузка сосудистого русла жидкостью (интравазация свыше 2000 мл) встречается в 1–5% случаев [9, 10]. При превышении допустимого количества абсорбируемой жидкости с целью предотвращения критического состояния оперируемых пациенток авторы рекомендуют начать введение солевых гипертонических растворов и диуретиков, не ожидая появления ранних симптомов ГГ [7, 10, 11].

По данным литературы, при применении монополярной электрохирургической технологии наиболее часто используют 1,5% глицина и 5% раствор глюкозы. При биполярной электрохирургии возможно применение 0,9% раствора натрия хлорида, наиболее полно отвечающего требованиям электроэндохирургии [7].

Биполярная электроэндохирургия практически исключает возможность возникновения осложнений, связанных с избыточным попаданием жидкости в сосудистое русло оперируемой. Значительная интравазация физиологического раствора (более 4000 мл) может стать причиной развития гиперхлоремического ацидоза, возникающего в результ...

Багдасарян А.Р., Саркисов С.Э.