Клиническая Нефрология №5 / 2013
Гипонатриемия как фактор риска кардиоренального синдрома при хронической сердечной недостаточности
Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Гипонатриемия представляет собой одно из наиболее частых и прогностически неблагоприятных расстройств электролитного гомеостаза у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Представлены патофизиология гипонатриемии при ХСН и современные подходы к ее коррекции.
ВВЕДЕНИЕ
Гипонатриемия – снижение концентрации натрия сыворотки крови менее 135 ммоль/л – является наиболее распространенным в клинической практике нарушением электролитного обмена [1]. По данным американского регистра, включающего 300 тыс. госпитализированных больных, гипонатриемия выявлена у 34 % из них [2]. Гипонатриемия осложняет течение многих заболеваний, в т. ч. ряда опухолей, заболеваний центральной нервной системы, а также цирроза печени и хронической сердечной недостаточности (ХСН), особенно при наличии выраженных отеков. Снижение уровня натрия сыворотки сопряжено с неблагоприятным прогнозом, более тяжелым течением и высокой смертностью при любом заболевании [3]. Угрожающим жизни состоянием считают снижение концентрации натрия в сыворотке крови менее 120 ммоль/л, особенно быстро развивающееся, что наблюдается преимущественно при некоторых опухолях и неврологических заболеваниях. При таких условиях велик риск развития отека мозга из-за существенной разницы осмотических давлений плазмы и внутриклеточной жидкости [4]. Патофизиологические последствия хронической и менее выраженной гипонатриемии менее определены. Полагают, что она приводит к вестибулярным нарушениям, снижению когнитивных функций и ускорению прогрессирования остеопороза, что увеличивает риск переломов трубчатых костей у больных пожилого возраста [5, 6]. При ХСН сниженный уровень натрия в сыворотке крови рассматривается как показатель снижения сердечного выброса и активации нейрогуморальных систем, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ ПРИ ХСН
Встречаемость гипонатриемии варьируется от 8 до 28 % в зависимости от тяжести ХСН [7–11]. Гипонатриемия, выявленная у больных ХСН при госпитализации, ассоциирована с ухудшением гемодинамики, увеличением сроков пребывания в стационаре и повторными госпитализациями [12–15]. Более того, оказалось, что гипонатриемия у этого контингента больных – предиктор краткосрочной и долгосрочной смертности даже после поправки на показатели центральной гемодинамики и клинические проявления ХСН [16–20]. По данным американского регистра OPTIMIZE-HF, увеличение смертности при ХСН отмечается при снижении значения натрия сыворотки 130 ммоль/л и ниже [16].
При анализе регистра госпитализаций с включением около 5000 больных с диагнозом ХСН использовалось менее жесткое определение гипонатриемии – как снижение натрия сыворотки ниже 136 ммоль/л. Такие значения этого показателя при госпитализации выявлены у 19,4 % больных. Более того, у 30,2 % больных, госпитализированных с нормальным уровнем натрия, гипонатриемия развивается во время госпитализации. Оба варианта гипонатриемии (при поступлении и развившаяся во время госпитализации) при ХСН в одинаковой степени ассоциированы с повышением смертности, удлинением сроков госпитализации и направлением больных после выписки в специализированные подразделения (реабил...
