Кардиология №12 / 2014

Гипотиреоз и сердечно-сосудистые заболевания: вопросы патогенеза, клиники и заместительной терапии

17 декабря 2014

«Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова» ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а

Гипотиреоз уже на субклинической стадии ассоциируется с повышением риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако необходимость назначения заместительной гормональной терапии при субклиническом гипотиреозе пациентам с небольшим повышением уровня тиреотропного гормона (менее 10 мЕд/л) до настоящего времени обсуждается экспертами. Не существует также единого мнения о верхнем референсном значении уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.

В 60-х годах прошлого века появились публикации о бóльшей распространенности коронарного атеросклероза среди больных с гипотиреозом по сравнению с пациентами без тиреоидной дисфункции [1, 2]. Первичный гипотиреоз разделяют на манифестный, субклинический и осложненный. При манифестном гипотиреозе в сыворотке крови повышено содержание тиреотропного гормона (ТТГ) и снижено содержание свободного тироксина (Т4св.). Для субклинического гипотиреоза характерно повышение в сыворотке крови концентрации ТТГ и нормальное содержание Т4св. К настоящему времени проведено много исследований, посвященных механизмам влияния сниженной функции щитовидной железы (ЩЖ) на сердечно-сосудистую систему (ССС). Показано, что гипотиреоз уже на ранней (субклинической) стадии оказывает существенное влияние на формирование и развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Результаты крупных исследований демонстрируют, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смертности от ССЗ независимо от пола, возраста и предшествующих ССЗ [3]. Между тем распространенность гипотиреоза в популяции по данным разных авторов составляет 2—6%. Субклинический гипотиреоз встречается чаще манифестного: у 7—10% у женщин и 2—3% у мужчин, достигая 26% у пожилых людей [4—7].

Целесообразность назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) левотироксином натрия у пациентов данной категории остается спорной: мнения экспертов расходятся, особенно если уровень ТТГ повышен незначительно и находится в диапазоне 4—10 мЕд/л (см. таблицу).

Механизмы влияния тиреоидных гормонов на ССС. Известно, что на ССС тиреоидные гормоны оказывают влияние посредством ядерных и неядерных механизмов [8]. Тиреоидные гормоны (трийодтиронин — Т3 и тетрайодтиронин, или тироксин — Т4) имеют клеточные и ядерные рецепторы. Более половины Т4 превращается в Т3, который в 3—4 раза активнее и обладает в 10 раз бóльшим сродством к ядерным рецепторам. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию многих генов, кодирующих структурные и регуляторные белки кардиомиоцитов. Так, Т3 влияет на экспрессию генов тяжелых цепей миозина, увеличивая синтез обладающих большей АТФазной активностью α-цепей и снижая синтез β-цепей [9]. Т3 также активирует транскрипцию гена, кодирующего Са2+-АТФазу саркоплазматической сети, влияя таким образом на сокращение и расслабление миокарда [10]. Тиреоидные гормоны уменьшают экспрессию молекул фосфоламбана (белка, подавляющего активность Са2+-АТФазы) [11]. Т3 регулирует β1-адренергические рецепторы, К/Na-АТФазу, К-зависимые каналы, образование натрийуретических пептидов [8,12]. Кроме того, Т3 модулирует экспрессию ангиотензиновых рецепторов в гладких мышечных клетках [13].

Негеномные эффекты тиреоидных гормонов на кардимиоциты и сосуды не предполагают связывания с ядерными рецепторами [14]. Эти эффекты развиваются довольно быстро и обусловлены влиянием на транспорт ионов кальция, натрия и калия через клеточную мембрану, а также транспорт глюкозы, функции митохондрий и различные внутриклеточные сигнальные пути [12, 14]. Тиреоидные гормоны участвуют в процессах ангиогенеза в сердце взрослого человека, стимулируя рост артериол в миокарде [15, 16]. В реализации этого процесса задействованы как геномные, так и негеномные механизмы [17]. В тиреоид-индуцированный ангиогенез вовлечены сосудистый эндотелиальный фактор роста и фактор роста фибробластов [18].

Т3 снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к рефлекторному повышению частоты и силы сердечных сокращений. В результате прямого расслабляющего действия на гладкие мышечные клетки и повышения синтеза оксида азота эндотелиальными клетками происходит снижение среднего и диастолического артериального давления (АД). Активация ренин-ангиотензиновой системы сопровождается увеличением реабсорбции натрия и воды в почках, повышением объема циркулирующей крови и уровня преднагрузки на левый желудочек [19]. Таким образом, Т3 за счет значимого снижения периферического сосудистого сопротивления (до 50% от исходного), с одной стороны, и увеличения венозного возврата к сердцу с другой — повышает сердечный выброс. Для гипотиреоза, напротив, характерно существенное повышение сосудистого сопротивления (до 30% от нормального уровня), что приводит к повышению диастолического АД, а сердечный выброс может быть снижен на 30—40%.

Таким образом, ввиду вклада тиреоидных гормонов в деятельность ССС, их недостаток может привести к патологическим изменениям. Рассмотрим влияние гипотиреоза на формирование самых распространенных ССЗ.

Атеросклероз, ИБС и смертность от ССЗ. Бóльшая распространенность коронарного атеросклероза у больных гипотиреозом по сравнению с пациентами с эутиреозом побудила к проведению ряда исследований, посвященных выяснению механизмов формирования атеросклероза в условиях недостатка тиреоидных гормонов.

Клиницисты давно обращали внимание на наличие гиперхол...

Агеев Ф.Т., Бланкова З.Н., Свирида О.Н., Кулев Б.Д.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.