Гипотиреоз и сердечно-сосудистые заболевания: вопросы патогенеза, клиники и заместительной терапии

Гипотиреоз уже на субклинической стадии ассоциируется с повышением риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако необходимость назначения заместительной гормональной терапии при субклиническом гипотиреозе пациентам с небольшим повышением уровня тиреотропного гормона (менее 10 мЕд/л) до настоящего времени обсуждается экспертами. Не существует также единого мнения о верхнем референсном значении уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.

В 60-х годах прошлого века появились публикации о бóльшей распространенности коронарного атеросклероза среди больных с гипотиреозом по сравнению с пациентами без тиреоидной дисфункции [1, 2]. Первичный гипотиреоз разделяют на манифестный, субклинический и осложненный. При манифестном гипотиреозе в сыворотке крови повышено содержание тиреотропного гормона (ТТГ) и снижено содержание свободного тироксина (Т4св.). Для субклинического гипотиреоза характерно повышение в сыворотке крови концентрации ТТГ и нормальное содержание Т4св. К настоящему времени проведено много исследований, посвященных механизмам влияния сниженной функции щитовидной железы (ЩЖ) на сердечно-сосудистую систему (ССС). Показано, что гипотиреоз уже на ранней (субклинической) стадии оказывает существенное влияние на формирование и развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Результаты крупных исследований демонстрируют, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смертности от ССЗ независимо от пола, возраста и предшествующих ССЗ [3]. Между тем распространенность гипотиреоза в популяции по данным разных авторов составляет 2—6%. Субклинический гипотиреоз встречается чаще манифестного: у 7—10% у женщин и 2—3% у мужчин, достигая 26% у пожилых людей [4—7].

Целесообразность назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) левотироксином натрия у пациентов данной категории остается спорной: мнения экспертов расходятся, особенно если уровень ТТГ повышен незначительно и находится в диапазоне 4—10 мЕд/л (см. таблицу).

Механизмы влияния тиреоидных гормонов на ССС. Известно, что на ССС тиреоидные гормоны оказывают влияние посредством ядерных и неядерных механизмов [8]. Тиреоидные гормоны (трийодтиронин — Т3 и тетрайодтиронин, или тироксин — Т4) имеют клеточные и ядерные рецепторы. Более половины Т4 превращается в Т3, который в 3—4 раза активнее и обладает в 10 раз бóльшим сродством к ядерным рецепторам. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию многих генов, кодирующих структурные и регуляторные белки кардиомиоцитов. Так, Т3 влияет на экспрессию генов тяжелых цепей миозина, увеличивая синтез обладающих большей АТФазной активностью α-цепей и снижая синтез β-цепей [9]. Т3 также активирует транскрипцию гена, кодирующего Са2+-АТФазу саркоплазматической сети, влияя таким образом на сокращение и расслабление миокарда [10]. Тиреоидные гормоны уменьшают экспрессию молекул фосфоламбана (белка, подавляющего активность Са2+-АТФазы) [11]. Т3 регулирует β1-адренергические рецепторы, К/Na-АТФазу, К-зависимые каналы, образование натрийуретических пептидов [8,12]. Кроме того, Т3 модулирует экспрессию ангиотензиновых рецепторов в гладких мышечных клетках [13].

Негеномные эффекты тиреоидных гормонов на кардимиоциты и сосуды не предполагают связывания с ядерными рецепторами [14]. Эти эффекты развиваются довольно быстро и обусловлены влиянием на транспорт ионов кальция, натрия и калия через клеточную мембрану, а также транспорт глюкозы, функции митохондрий и различные внутриклеточные сигнальные пути [12, 14]. Тиреоидные гормоны участвуют в процессах ангиогенеза в сердце взрослого человека, стимулируя рост артериол в миокарде [15, 16]. В реализации этого процесса задействованы как геномные, так и негеномные механизмы [17]. В тиреоид-индуцированный ангиогенез вовлечены сосудистый эндотелиальный фактор роста и фактор роста фибробластов [18].

Т3 снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к рефлекторному повышению частоты и силы сердечных сокращений. В результате прямого расслабляющего действия на гладкие мышечные клетки и повышения синтеза оксида азота эндотелиальными клетками происходит снижение среднего и диастолического артериального давления (АД). Активация ренин-ангиотензиновой системы сопровождается увеличением реабсорбции натрия и воды в почках, повышением объема циркулирующей крови и уровня преднагрузки на левый желудочек [19]. Таким образом, Т3 за счет значимого снижения периферического сосудистого сопротивления (до 50% от исходного), с одной стороны, и увеличения венозного возврата к сердцу с другой — повышает сердечный выброс. Для гипотиреоза, напротив, характерно существенное повышение сосудистого сопротивления (до 30% от нормального уровня), что приводит к повышению диастолического АД, а сердечный выброс может быть снижен на 30—40%.

Таким образом, ввиду вклада тиреоидных гормонов в деятельность ССС, их недостаток может привести к патологическим изменениям. Рассмотрим влияние гипотиреоза на формирование самых распространенных ССЗ.

Атеросклероз, ИБС и смертность от ССЗ. Бóльшая распространенность коронарного атеросклероза у больных гипотиреозом по сравнению с пациентами с эутиреозом побудила к проведению ряда исследований, посвященных выяснению механизмов формирования атеросклероза в условиях недостатка тиреоидных гормонов.

Клиницисты давно обращали внимание на наличие гиперхол...

Агеев Ф.Т., Бланкова З.Н., Свирида О.Н., Кулев Б.Д.