Терапия №4 / 2015
Гипотиреоз: типичные ошибки в практике врача-интерниста
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова», кафедра эндокринологии, г. Москва
Гипотиреоз, несмотря на широкую распространенность, несложную диагностику, хорошо известный и простой алгоритм лечения, сопровождает высокий процент декомпенсированных пациентов, что может быть ассоциировано с самыми различными причинами. По данным различных авторов, как зарубежных, так и российских, их доля составляет 20–40%. В качестве причин рассматривают низкую комплаентность пациентов, их психологическое состояние (в частности, депрессию), смену бренда левотироксина, сопутствующие хронические заболевания (например, атрофический гастрит и целиакию) и неадекватные рекомендации специалистов. Предлагаются различные меры по устранению этих причин: создание регистров пациентов с обязательным активным их наблюдением, учет количества принятых таблеток, консультации психолога для коррекции психо-эмоциональных нарушений, оценка биодоступности левотироксина после смены бренда. В этой статье рассмотрены основные ошибки терапевтов и эндокринологов, совершаемых при диагностике и лечении гипотиреоза.
Одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний является гипотиреоз. Исследователи приводят разные данные по частоте встречаемости этого заболевания, но в среднем эта цифра колеблется от 0,2 до 2%, увеличиваясь в зависимости от возраста и пола. Мужчины и молодые люди менее подвержены риску возникновения гипотиреоза (примерно в 5 раз) [1]. В среднем у каждого пятидесятого человека на земле выявляется снижение функции щитовидной железы (ЩЖ).
Пристальное внимание этому заболеванию начали уделять в XIX в., когда Curling в 1850 г. описал симптомы гипотиреоза у детей, затем Gull в 1874 г. – у взрослых. Только через 10 лет (в 1882–1883 гг. хирургами Кохером и Реверденом) была выявлена связь между тиреоидэктомией и возникновением комплекса симптомов гипотипеоза. В дальнейшем предпринимались попытки лечения послеоперационной микседемы с помощью трансплантации ткани ЩЖ (Schiff в 1884 г.) и экстракта тиреоидной ткани овцы (Murray в 1891 г.). Таким образом, гипотиреоз можно назвать первым эндокринным заболеванием, в лечении которого использовалась идея заместительной терапии.
Учитывая то, что изучением гипотиреоза занимаются уже более полутора веков, можно найти громадное количество посвященных этой проблеме публикаций и исследований. Совершенствуются препараты для лечения заболевания: начиная с использования экстракта ЩЖ крупного рогатого скота до имеющихся в настоящее время безлактозных и инкапсулированных гелевых форм синтетического левотироксина. Практически ежегодно выпускаются рекомендации тиреоидологических ассоциаций по лечению различных видов гипотиреоза. Появляются все более точные лабораторные методы исследования тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов (свТ4 и свТ3). Большее внимание уделяется препаратам и сопутствующим заболеваниям, уменьшающим биодоступность левотироксина и затрудняющим достижение компенсации заболевания.
Вместе с тем, сохраняется значительная доля пациентов, не достигших целевого уровня ТТГ, несмотря на проводимую терапию левотироксином. По данным различных авторов, как зарубежных, так и российских, она составляет 20–40% [1–4]. Почему же заболевание, не требующее для лечения больших интеллектуальных и финансовых затрат, так плохо компенсируется? В качестве причин рассматривают низкую комплаентность пациентов, их психологическое состояние (в частности, депрессию), смену бренда левотироксина, сопутствующие хронические заболевания (например, атрофический гастрит и целиакию) и неадекватные рекомендации специалистов. Предлагаются различные меры по устранению этих причин: создание регистров пациентов с обязательным активным их наблюдением, учет количества принятых таблеток, консультации психолога для коррекции психоэмоциональных нарушений, оценка биодоступности левотироксина после смены бренда. В этой статье будут разобраны основные ошибки терапевтов и эндокринологов, совершаемых при диагностике и лечении гипотиреоза.
ДЕФИНИЦИЯ ГИПОТИРЕОЗА
По уровню поражения выделяют первичный и вторичный гипотиреоз. По степени выраженности клинических и лабораторных признаков – манифестный и субклинический.
Первичный гипотиреоз – это снижение функции ЩЖ вследствие поражения самой железы. Наиболее частыми его причинами в настоящее время являются исход аутоиммунного тиреоидита (АИТ), резекция ЩЖ/тиреоидэктомия и терапия радиоактивным йодом, менее распространен гипотиреоз вследствие тяжелого йодного дефицита и аномалий развития ЩЖ.
Вторичный гипотиреоз возникает при поражении гипофиза, когда по каким-либо причинам нарушается выработка ТТГ. Для лечения также используется левотироксин, однако есть различия в диагностике и контроле адекватности дозы препарата по сравнению с первичным гипотиреозом.
Манифестный гипотиреоз предполагает наличие клинической картины и изменения в лабораторных анализах: повышение уровня ТТГ при сниженной концентрации свТ4.
Субклинический гипотиреоз характеризуется изменением только лабораторных анализов с повышением ТТГ при нормальном уровне свТ4.
Ошибка 1: термином «вторичный гипотиреоз» обозначают гипотиреоз, возникший в результате медицинских вмешательств (оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом). Глобально не приводит к ошибкам в тактике ведения и терапии, но оставляет неблагоприятное впечатление о компетентности врача.
Ошибка 2: установление диагноза АИТ без наличия гипотиреоза или только на основании антителоносительства.
Хронический АИТ – состояние, имеющее три обязательных признака: наличие тиреоидных антител; изменения в структуре ЩЖ, определяемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ); гипотиреоз. В отсутствии последнего компонента диагностика АИТ бесполезна, т.к. это состояние не требует лечения. Гипердиагностика АИТ сопряжена с увеличением экономических затрат (динамический контроль состояния ЩЖ с помощью УЗИ, исследование ТТГ, тиреоидных гормонов и антител) и ухудшением психоэмоционального состояния пациента (осознание наличия хронического заболевания), при этом может быть не диагностиров...
