Гипотиреоз в структуре тиреопатий детского возраста: пути возникновения и тактика терапевтического ведения

Тиреоидные гормоны необходимы для нормального функционирования всех органов и систем, начиная с ранних этапов эмбриогенеза и на протяжении всей жизни. Они оказывают анаболическое действие на белковый обмен, катаболическое – на жировой, опосредованно регулируют углеводный обмен, обеспечивают энергетические процессы, усвоение кислорода клетками, влияют на водно-солевой баланс, сократительную способность миокарда, частоту сердечных сокращений, тонус сосудов, регулируют процессы роста и развития ребенка. Нарушение функции щитовидной железы может возникнуть на любом этапе жизни. В данном обзоре нам хотелось бы остановиться на основных заболеваниях щитовидной железы в детском возрасте, которые сопровождаются снижением ее функции и требуют медикаментозного вмешательства, а также обсудить целесообразность назначения заместительной терапии в наиболее спорных ситуациях.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) по уровню своей социальной значимости лидирует в структуре тиреопатий среди детей и представляет собой гетерогенную группу заболеваний, объединенных общим признаком – снижением функции щитовидной железы (ЩЖ) к моменту рождения. ВГ – одно из наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы у детей: частота встречаемости варьируется 1 на 3000–4000 новорожденных в год [1]. До настоящего момента считалось, что большинство (80–85%) случаев ВГ спорадические и обусловлены нарушениями органогенеза железы, приводящими к агенезии, гипоплазии или эктопии ЩЖ. Остальные 15–20% случаев вызваны наследственными дефектами на одной из стадий биосинтеза гормонов ЩЖ.

В настоящий момент в литературе описано 13 генов, участвующих в развитии врожденного гипотиреоза. Гены-кандидаты, связанные с первичным ВГ, можно разделить на две основные группы: 1-я – вызывающие дисгенезию ЩЖ (TSHR, PAX8, NKX2-5, GLIS3, FOXE1, NKX2-1), 2-я – приводящие к дефектам биосинтеза тиреоидных гормонов, т.е. к дисгормоногенезу (TPO, IYD, SLC26A4, TG, DUOX2, DUOX1, DOUXA2, NIS).

Дисгенезия ЩЖ суммирует весь спектр аномалий развития ЩЖ в процессе органогенеза, таких как полное отсутствие железы (аплазия), уменьшение размеров (гипоплазия) или перемещение железы в нетипичное место (эктопия). Хотя считается, что большинство случаев являются идиопатическими, в последние годы описана масса случаев изолированного дисгенеза ЩЖ и в сочетании с другими синдромами [2].

Считается, что мутации, приводящие к дисгормогенезу ЩЖ, являются менее распространенной патологией и составляют 10–15% случаев среди ВГ [3–5]. Так, распространенность гипотиреоза вследствие мутаций в гене TPO в Нидерландах составляет 1:66 тыс., а вследствие мутаций в гене TG в Японии – 1:67 тыс. [7, 8]. Недавние исследования показали, что мутации в гене DUOX2 служат достаточно частой причиной ВГ [5, 9] и составляют, по расчетам японских ученых, 1:44 тыс. [10].

Дисгормоногенез ЩЖ связан с дефектами белков на всех этапах биосинтеза гормонов ЩЖ. Дефекты в синтезе гормонов часто приводят к образованию зоба. При этом зоб может развиваться как внутриутробно, так и после рождения, особенно при запоздалом назначении заместительной терапии левотироксином. Механизм наследования большинства данных заболеваний аутосомно-рецессивный, за исключением мутаций в гене DUOX2, при которых описан доминантный тип наследования [5].

С учетом высокой распространенности ВГ, сложности постановки диагноза в раннем возрасте, развития тяжелых осложнений при запоздалом назначении заместительной терапии в 1993 г. в Российской Федерации была введена Государственная программа неонатального скрининга. Процедура неонатального скрининга стандартизирована и предполагает изолированное определение уровня плазменного тиреотропного гормона (ТТГ). Одновременное определение в сыворотке уровней ТТГ и свободного тироксина (свТ4) позволяет не пропустить центральный гипотиреоз, недостаточность тироксинсвязывающего глобулина, гипотироксинемию с запаздывающим повышением уровня ТТГ, а также применить наиболее адекватную тактику терапии.

Ниже отражены этапы скрининга, предполагающие повторное исследование ТТГ и свободного Т4 в первоначальных образцах крови и в сыворотке крови [11]:

1. Уровень ТТГ, по данным скрининга, – 9–40 мкЕ/л:
   • при повышении уровня ТТГ более 20 мкЕ/мл и снижении уровня свТ4 ниже порогового значения для данного набора ребенку назначают заместительную терапию левотироксином натрия;
   • при повышении уровня ТТГ более 20 мкЕ/мл и нормальном значении свТ4 терапию не назначают, рекомендуется динамическое наблюдение. Повторное гормональное исследование проводится через 1 и 3 недели. В случае нарастания уровня ТТГ назначают заместительную терапию.
2. Уровень ТТГ, по данным скрининга, – 40–100 мкЕ/л. Сразу после забора крови ребенку назначают левотироксин, прием прекращают в случае получения нормальных уровней ТТГ и свТ4 и продолжают в случае превышения диапазона нормальных значений.
3. Уровень ТТГ, по данным скрининга, – более 100 мкЕ/л. Не дожидаясь результатов, ребенку назначают терапию левотироксином натрия. В случае...

Н.А. Зубкова, А.А. Колодкина, Н.А. Макрецкая