Гипотонические послеродовые кровотечения. Исполь­зование перевязки внутренних подвздошных и эмболизации маточных артерий в раннем послеродовом периоде

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности перевязки внутренних подвздошных артерий (ВПА) и эмболизации маточных артерий (ЭМА) при гипотонических кровотечениях.
Материал и методы. Проанализированы 74 истории родов пациенток с гипотоническим кровотечением, роды которых произошли с 2002 по 2011 г. У 39 родильниц (I группа) в комплексе мероприятий по остановке кровотечения в последовом и послеродовом периодах производилась перевязка ВПА.
У 35 пациенток (II группа) была выполнена ЭМА. Проводили сравнительный анализ двух групп, статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики
с использованием критерия Манна-Уитни.
Результаты исследования. У всех родильниц удалось избежать удаления матки, осуществив органосохраняющие операции. После перевязки ВПА 56,4% пациенток дополнительно теряли до 300 мл крови. При ЭМА дополнительная кровопотеря, не превышающая 300 мл, зафиксирована у 85,7% обследованных.
Заключение. Перевязка ВПА, также как и ЭМА, являются эффективными способами остановки послеродовых кровотечений. Методом выбора, способствующим безопасному и быстрому гемостазу, следует считать ЭМА. Лигирование сосудов может быть предпринято при неэффективности эмболизации, либо при отсутствии технического оснащения стационара.

Осложняя 2–11% родов, акушерские кровотечения остаются ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности. В развитых странах мира частота массивных послеродовых кровотечений составляет 1 на 1000 родов, а материнская смертность – 10 на 100 тыс. родов [9, 10, 14, 15, 22, 25].

Причины массивных кровотечений по частоте встречаемости распределяются в следующем порядке: 1 – гипотония матки; 2 – травмы мягких тканей родовых путей; 3 – кровотечения, связанные с патологией плацентации; 4 – наследственные и приобретенные дефекты гемостаза [1, 5, 6, 8,
16]. Подобное выделение ведущих причин гипотонических кровотечений является условным, т.к.
каждая из них может сопровождаться или быть следствием всех перечисленных. В 70–80% наблюдений ранние послеродовые кровотечения связаны с гипотонией матки [2].

Кровотечение, по мнению некоторых авторов, не всегда прогнозируемо [10, 19]. Поэтому интересы
исследователей в большей мере фокусируются на внедрении адекватных методов лечения. В соответствии с разработанными алгоритмами лечения послеродовых кровотечений на первом этапе производят ручное обследование матки, введение утеротонических средств, баллонную тампонаду матки. При отсутствии эффекта и кровопотере 1500 мл переходят к мероприятиям второй линии, включающим: компрессионные швы, перевязку сосудов таза, удаление матки и эндоваскулярную блокаду кровотока.

В России одним из компонентов органосохраняющего хирургического лечения послеродовых кровотечений является перевязка магистральных сосудов таза [3]. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) лишь недавно стала внедряться в акушерскую практику, и, к сожалению, далеко не все родовспомогательные учреждения имеют возможность использовать эту методику. В Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Москвы с целью гемостаза ЭМА применяется с 2006 г.

Целью нашего исследования стала сравнительная оценка эффективности перевязки внутренних подвздошных артерий (ВПА) и ЭМА при гипотонических кровотечениях.

Материал и методы исследования

Мы проанализировали 74 истории родов пациенток с гипотоническим кровотечением, роды которых произошли с 2002 по 2011 г. У 39 родильниц (I группа), родоразрешенных в различных родильных домах Москвы, в комплексе мероприятий по остановке кровотечения в последовом и послеродовом периодах производилась перевязка ВПА. У 35 пациенток (II группа), родивших в ЦПСиР и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2009 по 2011 г., была выполнена ЭМА. Для выполнения эндоваскулярного вмешательства производили пункцию правой общей бедренной артерии, что позволило у 99,4% пациенток катетеризировать обе маточные артерии [4]. В нашей практике в 97% наблюдений катетеры Cobra 4 F и Roberts Uterine Curve 5 F позволяли при зондировании ВПА достаточно легко обнаружить устья маточных артерий, а затем выполнить их селективную катетеризацию для ЭМА. Наиболее часто для ЭМА использовались частицы поливинилалкоголя («PVA», William Cook, USA), диаметром 500–710 мкм. Перед введением частицы пропорционально разводили либо в чистом контрастном веществе или в смеси контрастного вещества и физиологического раствора до достижения равномерной взвеси препарата.

Результаты исследования

Все 74 пациентки, включенные в исследование, были в активном репродуктивном возрасте от 19 до 42 лет. При анализе соматической патологии у 15 (20,3%) пациенток выявлен хронический пиелонефрит, у 3 (4,1%) – нарушения свертывающей системы крови (у 1 – болезнь Виллебранда, у 1 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, у 1 – гипоконвертинемия, дефицит VII фактора). Средний возраст менархе составил 13,2±1,4 года. Особенностей менструальной функции не отмечено.

Из 74 родильниц с гипотоническим маточным кровотечением 34 (45,9%) родили самопроизвольно, остальным 40 (54,1%) женщинам произведено кесарево сечение. В I группе преобладали пациентки после кесарева сечения (25 из 39), во II – после самопроизвольных родов (20 из 35).

Из 14 (18,9%) родивших самопроизвольно в I группе: 9 (12,2%) были первородящими, у 4 (5,4%) – роды были вторыми, у 1 ( 1,4%) – третьими. Аборты в анамнезе имели 8 (10,8%) пациенток, крупные дети родились у 3 (4,1%). Родов при доношенной беременности было 13 (17,6%), при сроке гестации 36–37 нед – 1 (1,4%). Родились 13 живых детей в удовлетворительном состоянии, 1 (1,3%) ребенок погиб антенатально. Средняя длительность первого периода родов у первородящих составила 12 ч 57 мин±2 ч 31 мин, второго – 1 ч 14 мин±13 мин, третьего – 8±7 мин. У повторнородящих средняя продолжительность периодов родов была соответственно 8 ч 19 мин±2 ч 53 мин, 34±12 мин, 10±8 мин.
У 11 (14,9%) пациенток послеродовое кровотечение сразу определялось ...

Курцер М.А., . Бреслав И.Ю., Кутакова Ю.Ю., Лукашина М.В., Панин А.В., Бобров Б.Ю.